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2026—2028年医院医保合规精细化管理三年行动计划

为深入贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》《关于进一步深化医疗保障制度改革的意见》及属地医保部门年度监管要求，全面堵塞医保基金使用漏洞，提升医保服务质效，实现医保管理从“被动整改”向“主动防控”、从“粗放监管”向“精细治理”的转型升级，切实保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，结合医院发展实际，制定本行动计划。

一、总体目标

以“基金安全、群众满意、医院发展”为核心导向，通过三年系统性建设，构建“制度全闭环、流程全嵌入、风险全排查、责任全压实”的医保合规管理体系：到2026年末，院内医保违规存量问题清零，当年新增违规金额占医保基金结算总额比例降至0.5%以下，医保飞行检查查实问题较2025年下降60%；到2027年末，医保合规管理数字化管控覆盖率达100%，门诊、住院次均费用增速控制在属地医保部门规定阈值内，参保人员医保服务满意度达95%以上；到2028年末，建成区域内医保合规管理示范标杆，形成可复制、可推广的精细化管理模式，实现医保基金使用效益、医疗服务质量、群众就医体验协同提升。

二、年度重点任务

（一）2026年：基础夯实年——健全体制机制，全面清存量控增量

1.完善医保合规管理组织架构

1月底前成立由院长任组长，分管医保、医疗、财务、信息、纪检的副院长任副组长，各临床科室主任、护士长及医保、医务、药学、物价、信息、