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2026—2028年医共体慢病协同管理三年行动计划

为进一步深化县域医疗卫生服务共同体（以下简称“医共体”）改革成效，构建连续、高效、同质化的慢性疾病全周期管理体系，降低慢病发病率、致残率和死亡率，提升县域居民健康获得感，根据《“健康中国2030”规划纲要》《县域医共体建设指南》及国家慢病综合防控示范区建设要求，结合县域慢病管理实际，制定本行动计划。

一、总体要求

（一）指导思想

以人民健康为中心，以医共体“县乡一体、乡村一体”机制为依托，打破不同层级医疗机构慢病管理壁垒，整合医疗、公卫、医保、大数据等多方资源，构建“预防-筛查-诊断-治疗-随访-康复-长期照护”全链条慢病协同管理模式，推动慢病管理从“疾病治疗为中心”向“健康管理为中心”转变，切实减轻群众慢病就医负担，助力健康县域建设。

（二）行动目标

到2028年底，全面建成权责清晰、分工明确、运转高效、保障有力的医共体慢病协同管理体系，核心指标达到全国先进水平：

1.人群健康指标：全县18岁以上常住居民高血压、糖尿病知晓率分别达到75%、72%以上，治疗率分别达到68%、65%以上，规范管理率分别达到75%、70%以上，控制率分别达到50%、48%以上；心脑血管疾病死亡率下降10%，40岁以上慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）患病率控制在8.5%以内，慢病患者过早死亡率降至12%以下。

2.体系建设指标：医共体慢病管理