支气管动脉栓塞术知情同意书.docxVIP

支气管动脉栓塞术知情同意书

一、患者基本信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：____岁住院号：__________床位号：____

科室：__________临床诊断：________________________身份证号：________________________

联系电话：__________住址：________________________________________

紧急联系人：__________与患者关系：__________联系电话：__________

术前诊断：□大咯血（24小时咯血量≥300ml或一次咯血量≥100ml）□反复咯血经内科保守治疗无效□支气管扩张合并咯血□肺结核合并咯血□肺癌合并咯血□肺动静脉畸形/支气管动脉畸形致咯血□其他：__________

术前相关检查结果：

血常规：Hb____g/L，PLT____×10^9/L，WBC____×10^9/L；凝血功能：PT____s，APTT____s，INR____；

胸部CT提示：________________________________________；

支气管动脉CTA提示：________________________________________；

咯血量：24小时累计____ml，目前生命体征：体温____℃，脉搏_