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老年人需求调查问卷模板

尊敬的老年朋友：

您好！本次调查旨在全面了解老年群体在生活照料、健康医疗、精神文化、社会参与、智能适老等方面的实际需求，为优化养老服务供给、完善适老环境建设提供真实依据。调查采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，不会泄露您的个人隐私。请您根据实际情况勾选或填写相应内容，感谢您的支持与配合！

第一部分基本信息

请在符合您情况的选项□内打“√”，如需填写请在横线处标注内容。

1.您的性别：

□男□女

2.您的年龄：

□60-69周岁（低龄老人）□70-79周岁（中龄老人）□80周岁及以上（高龄老人）

3.您的文化程度：

□未上过学□小学□初中□高中/中专/技校□大专及以上

4.您的婚姻状况：

□已婚，与配偶同住□已婚，配偶长期不在身边□丧偶□离异□未婚

5.您当前的居住方式：

□独居□仅与配偶同住□与子女/孙辈同住□与亲属同住□住养老机构□其他（请注明）________

6.您的月均可支配收入（含养老金、子女赡养金、补贴等所有收入）：

□2000元及以下□2001-4000元□4001-6000元□6001-10000元□10000元以上

7.您的户籍地与现居住地是否一致：

□是，本地户籍且长期居住本地□否，外地户籍但在本地居住满1年□否，外地户