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运动障碍病历书写模板

第一部分病历基本信息模块

项目

内容

病历编号

YDZA-【年份】-【四位流水号】（例：YDZA-2024-0012）

就诊类型

□初诊□复诊□急诊□住院□随访

患者姓名

性别身份证号

□男□女□其他

年龄联系电话职业类型

岁□在校学生□机关/事业单位□企业职工□自由职业□农民□无业□其他：____

紧急联系人及电话居住环境

□城市电梯房□城市楼梯房□农村平房□农村自建房（层高：____层）□其他：____

医保类型

□职工医保□城乡居民医保□商业保险□自费□其他：____

就诊日期

年月日接诊科室

神经内科（运动障碍亚专业）接诊医师主诉

（限20-30字，明确核心症状、持续时间、就诊诉求，例：进行性右上肢静止性震颤3年，伴行走迟缓1年，加重1月）

第二部分现病史采集模块

2.1核心症状时序性描述

按症状出现先后顺序逐一记录，需明确首发症状部位、性质、诱发/缓解因素、昼夜差异：

1.首发症状：____年____月出现，部位为□单侧上肢□单侧下肢□单侧上下肢□双侧上肢□双侧下肢□头面部□躯干，症状性质为：

□静止性震颤：频率____Hz（正常4-6Hz为帕金森病典型表现，6-12Hz多为特发性震颤），安静时出现□是/□否，动作时减轻□是/□否，睡眠中消失□是/□否，情绪激动时加重□是/□否