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(2026年)医疗质量管理和持续改进措施方案

构建“院-科-组-岗”四级联动的智慧化质量管理体系，明确各层级质控职责，实现医疗质量管控全流程、全要素覆盖。院级层面由医疗质量管理委员会统筹全院质量安全工作，主任委员由院长担任，常务副主任由分管医疗工作的副院长担任，成员涵盖医务、质控、护理、院感、药事、医学检验、医学影像、病理、信息、医保、财务、后勤保障等部门负责人及临床各专业学科带头人，每季度固定召开1次全体会议，审议季度质量安全分析报告、重大质量改进项目实施方案、质量安全事件处置意见，遇重大质量安全事件24小时内启动临时会议，年度形成季度质量分析报告4份、年度医疗质量白皮书1份，每份报告需覆盖18项公立医院绩效考核核心医疗指标、22项国家医疗质量安全改进目标、36项院级重点质控指标的完成情况、偏差原因及改进方向。科级层面，各临床、医技科室设立科室质控小组，由科室主任任组长，护士长、专职/兼职质控员、教学秘书为核心成员，每月召开1次科室质量分析会，对本科室质量指标完成情况、病历缺陷、不良事件、患者投诉进行复盘，制定本科室月度改进措施与责任清单，会议记录及改进方案需在每月5日前上报质控科备案，质控科对整改落实情况进行跟踪验证。组级层面，各临床诊疗组设立质量联络员，由诊疗组组长指定高年资主治医师及以上职称人员担任，负责每日核查本组患者的诊疗规范落实、病历书写进度、核心制度执行情况，每日早