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院前急救现场临时包扎处置知情同意书

（编号：YQ-JJ-BZ-202X版）

一、知情告知前提

本次临时包扎处置由具备合法执业资质的院前急救医务人员实施，处置全程严格遵循《院前医疗急救管理办法》《临床技术操作规范·急诊医学分册》《创伤急救包扎技术指南》等国家、行业规范要求，所有操作目的为最大限度降低伤情进展风险、为后续院内诊疗创造有利条件。本知情同意书所述内容均为院前急救场景下的客观医学事实告知，不存在诱导、隐瞒或夸大表述。

二、患者/受处置者基本信息

项目

信息内容

姓名

________________________

性别

□男□女□不明

年龄

______岁（估算年龄：______岁，无法估算勾选□）

身份证号/身份标识

________________________（无法提供勾选□）

联系电话

________________________（无法提供勾选□）

现住址/发现地点

________________________

急救呼救时间

______年______月______日______时______分

现场到达时间

______年______月______日______时______分

初步伤情判定

□颅脑创伤□颌面颈部创伤□胸背部创伤□腹盆部创伤□脊柱/四肢创伤□多发复合创伤□体表软组织挫裂伤/撕脱伤□烧烫伤□其他：____________