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院内转科知情同意书

医疗机构名称：________________________

病案号/住院号：________________________

患者姓名：__________性别：____年龄：____科室：________床号：____

转科前诊断：________________________________________________

拟转入科室：________________________

一、转科必要性说明

1.1患者当前病情评估

经当前主管科室医疗团队评估，患者目前病情符合以下转科指征（需勾选适用项并补充说明）：

□原发病进展超出当前科室诊疗范围：患者所患____疾病已出现____并发症/专科特殊表现，当前科室不具备对应诊疗资质与技术条件，需转入专科实施针对性治疗。

□多系统合并症需优先处理其他系统危急重症：患者同时合并____系统疾病，近期出现____（如急性心衰、呼吸衰竭、意识障碍、严重感染等）危急表现，该病症已成为当前危及患者生命安全的首要矛盾，需转入对应科室优先处置。

□专科术后/特殊治疗后需后续专科康复或监护：患者已在当前科室完成____手术/介入治疗/特殊药物治疗，后续需转入____科开展专科康复训练、重症监护或长期专科管理，以降低并发症风险、提升预后效果。

□其他特殊情况：_________________________