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锁骨下动脉介入治疗知情同意书

患者姓名：__________性别：____年龄：____病案号：__________

临床诊断：□锁骨下动脉狭窄/闭塞□锁骨下动脉盗血综合征□上肢缺血□椎动脉供血不足□其他：__________

拟实施手术名称：□锁骨下动脉造影术□锁骨下动脉球囊扩张成形术□锁骨下动脉支架植入术□联合椎动脉/上肢动脉介入操作□其他：__________

手术日期：______年____月____日

一、疾病概述与治疗必要性说明

1.您目前存在的锁骨下动脉病变为[注明狭窄/闭塞位置、长度、狭窄率，如“左侧锁骨下动脉起始段重度狭窄（狭窄率约85%）”]，该病变的核心病理机制是动脉粥样硬化、大动脉炎、血管损伤等因素导致的血管管腔狭窄或闭塞，流行病学数据显示，60岁以上人群锁骨下动脉狭窄患病率约2.0%~6.2%，合并高血压、糖尿病、高脂血症、长期吸烟史的人群患病率可升高至11.3%。

2.该疾病的自然病程风险明确：无症状重度狭窄（狭窄率≥70%）患者5年内发生上肢缺血事件、后循环脑卒中的累积风险为12.5%；有症状患者（包括上肢乏力、发凉、脉弱/无脉、双上肢收缩压差≥20mmHg、头晕、视物模糊、晕厥等锁骨下动脉盗血表现）1年内脑卒中和上肢严重缺血事件发生率可达18%，未干预的慢性闭塞患者2年内上肢缺血症状加重发生率为27%。

3.目前针对