锁骨骨折钢板内固定术知情同意书.docxVIP

锁骨骨折钢板内固定术知情同意书

知情同意书填写基础信息

姓名：__________性别：□男□女年龄：______科室：骨科床号：______住院号：__________

诊断：___________________________侧锁骨骨折损伤分型：□Ⅰ型（中1/3骨折）□Ⅱ型（外1/3骨折）□Ⅲ型（内1/3骨折）□其他：__________骨折AO分型：__________

拟实施手术名称：锁骨骨折切开复位钢板内固定术

拟定麻醉方式：□全身麻醉□颈丛神经阻滞麻醉□全身麻醉联合神经阻滞□其他：__________

一、疾病概述与手术指征说明

1.疾病特点：锁骨为连接上肢与躯干的唯一骨性支架，位置表浅，受直接暴力或间接传导暴力作用时骨折发生率约占全身骨折的5%~10%，其中锁骨中1/3段骨折占所有锁骨骨折的69%~82%，外1/3段占12%~26%，内1/3段占3%~6%。非手术治疗（八字绷带固定、锁骨带固定）仅适用于无移位或移位程度1cm、成角15°的稳定性骨折，存在固定期间移位风险高、畸形愈合率可达20%~30%、肩关节僵硬发生率约15%等局限。

2.您当前的病情符合以下手术指征：□骨折端移位≥1cm/成角≥20°；□粉碎性骨折、蝶形骨块分离；□锁骨外1/3骨折伴喙锁韧带断裂（NeerⅡ型）；□开放性锁骨骨折；□骨折合并血管、神经损伤症状；□漂浮