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运动风险知情同意书

告知方（以下简称“甲方”）：

名称：________________________

统一社会信用代码/身份证明号：________________________

住所地/经营地址：________________________

联系人：__________联系电话：__________

参与方（以下简称“乙方”）：

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________

身份证号/有效身份证件号：________________________

联系电话：__________紧急联系人：__________紧急联系电话：__________

常住地址：________________________

基础健康状况告知：________________________（需详细说明既往病史、过敏史、长期服药情况等，无异常填写“无已知重大疾病及特殊病史”）

参与运动项目：□常规健身□马拉松/路跑□球类运动（篮球/足球/排球/羽毛球等）□冰雪运动（滑雪/滑冰等）□水上运动（游泳/冲浪/桨板等）□登山/徒步/露营□搏击类运动□极限运动（攀岩/跳伞/蹦极等）□其他__________

参与性质：□付费购买服务□免费参与活动□自主进入场地锻炼

参与期限：______年______月______日至______年______月_