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抗菌药物持续改进报告

为进一步规范抗菌药物临床应用，遏制细菌耐药，保障医疗质量与安全，依据《抗菌药物临床应用管理办法》《全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》及三级公立医院绩效考核相关要求，本院于2023年1月启动抗菌药物临床应用持续改进项目，以2022年度抗菌药物使用基线数据为参照，通过多部门联动、全流程管控、信息化支撑等措施，推进抗菌药物精细化管理，现将改进工作情况报告如下。

一、基线评估与问题分析

本次改进以2022年1-12月全院抗菌药物使用数据为基线，覆盖32个临床科室、428名执业医师、4.3万人次出院患者，从组织管理、制度流程、核心指标、耐药现状、临床结局5个维度开展系统性评估，梳理核心问题如下：

（一）组织管理体系不完善

抗菌药物管理工作组（AMS）挂靠医务部，仅配备1名兼职行政人员、2名兼职临床药师，无专职感染科医师、院感人员及信息支撑人员，科室覆盖率仅37.5%（仅覆盖12个外科科室），未建立“院-科”两级管理网络，责任传导不到位。多部门协作机制松散，药学、感染、检验、院感、信息等部门职责边界模糊，未形成闭环管理，问题整改响应周期平均为72小时，效率低下。

（二）制度流程存在短板

现行《抗菌药物分级管理目录》为2019年版，未纳入头孢洛生他唑巴坦、依拉环素、多粘菌素B等11种新型抗菌药物，分级标准滞后于临床需求。特殊使用级抗菌药物会诊为线下纸质申请流程，平均响应