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科室自查问题整改措施

一、自查发现的主要问题

（一）医疗质量核心制度落实存在偏差

本次自查覆盖202X年1-6月科室医疗全流程环节，共抽查归档病历129份（占同期归档总量1287份的10.02%）、在架病历76份、核心制度执行台账12本，排查出核心制度落实类问题12个，具体如下：

1.三级查房制度执行不到位。抽查的129份归档病历中，17份存在上级医师查房记录滞后超过24小时的情况，占比13.18%；9份主任医师查房记录缺鉴别诊断深度分析及诊疗方案调整依据，占比6.98%；24份住院医师查房记录内容空泛，仅简单记录患者生命体征，无病情评估及下一步诊疗思路，占比18.6%；3份疑难病例的上级医师查房意见未明确落实责任人及时间节点，占比2.33%。此外，抽查76份在架病历发现，5份一级护理患者的主治医师每日查房记录缺失，占在架一级护理患者总量23例的21.74%。

2.首诊负责制度存在漏洞。梳理同期112例转科/转院患者衔接记录，8例首诊医师未完善转院前风险评估及交接记录，占比7.14%；3例跨科会诊患者的首诊医师未跟踪会诊意见落实情况，未在病程中记录会诊意见执行效果，占比2.68%；2例急诊转入患者的首诊接诊记录缺失关键生命体征及初步处置内容，占比1.79%。

3.病历书写质量未达标准。本次抽查的129份归档病历中，甲级病历102份、乙级24份、丙级3份，甲级率79.07%，低于医院