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科室院感自查自纠报告及整改措施

为全面排查院感风险隐患，堵塞防控漏洞，严格落实国家及医院各项院感管理制度，保障患者及医务人员安全，综合ICU严格按照《医院感染管理办法》《重症监护室医院感染管理规范》等法规要求，于202X年X月X日至X月X日开展覆盖全科室、全流程、全岗位的院感自查自纠工作。本次自查坚持问题导向、数据驱动，通过现场查看、台账核查、采样监测、人员考核、医患访谈等多种方式，累计覆盖住院患者126例、医护人员34名、工勤人员10名，采集各类监测样本126份，核查各类台账记录378份次，共梳理出8大类31项具体问题，逐一分析原因并制定针对性整改措施，现将有关情况报告如下：

一、自查工作基本情况

（一）自查依据

本次自查严格遵循国家、行业及医院相关规范文件，包括但不限于：《医院感染管理办法》（卫生部令第48号）、《医院感染监测规范》（WS/T312-2016）、《重症监护室医院感染管理规范》（WS/T509-2016）、《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）、《医疗废物管理条例》（国务院令第380号）、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（2011年版）》、《医院感染暴发控制指南》（WS/T524-2016）、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）及医院《202X年院感质量控制方案》《院感防控考核细则》等。

（二）自查范围

覆盖科室所有诊疗区域