麻醉记录单格式.docxVIP

麻醉记录单格式

一、患者基线信息模块（麻醉实施前必填项，与HIS系统、医疗文书信息完全一致，不得缺项）

1.身份识别信息：患者姓名、性别、实足年龄（新生儿记录出生后小时数，婴幼儿记录月龄，≥14岁记录周岁，≥65岁标注老年患者标识）、体重（单位：kg，记录术前晨空腹净体重，急诊无法测量者标注“估重XXkg”，注明估重依据：如家属陈述/体型估算）、身高（单位：cm）、BMI（自动计算值=体重/身高2，BMI≥30标注肥胖高危标识，BMI18.5标注低体重高危标识）、有效身份证件号、住院号/门诊号/日间手术编号、医保类型。

2.诊疗信息：所属科室、床号、入院日期（精确到日）、术前诊断（采用ICD-10标准诊断编码，不得使用口语化表述，同时按系统顺序列全合并疾病：如心血管系统疾病需标注高血压分级/危险分层、冠心病支架/搭桥史、抗血小板/抗凝药物种类及停药时间、心律失常类型、心功能NYHA分级；内分泌系统疾病需标注糖尿病分型、血糖控制方案、糖化血红蛋白值；呼吸系统疾病需标注COPD肺功能分级、OSAHSSTOP-Bang评分、哮喘控制水平；神经系统疾病需标注脑梗/脑出血病史、后遗症情况、癫痫控制情况；肝肾功能需标注Child-Pugh分级、CKD分期）、拟行手术名称（与手术知情同意书完全一致，明确标注手术侧别、腔镜/开放方式、手术范围，如“腹腔镜下远端胃癌根治术（D2淋巴结清扫）”，