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护理不良事件报告及处理流程

护理不良事件指在护理活动过程中发生的、不在计划中的、未预计到或通常不希望发生的事件，包括已经对患者或护理人员造成伤害的事件，以及未造成伤害但存在伤害风险的近似差错事件。目前我国通用的护理不良事件分级标准参照中国医院协会《患者安全事件分级指南》，共分为6级，具体为：0级（错失事件）：不良事件在实施前被他人或系统拦截，未发生；Ⅰ级（无伤害事件）：不良事件已经发生，但未对患者造成任何伤害；Ⅱ级（轻度伤害）：事件造成患者轻度伤害，需要进行简单的临床处理或观察，无需缝合、清创、手术等有创操作；Ⅲ级（中度伤害）：事件造成患者中度伤害，需要进行临床处理，包括清创、缝合、手术、住院时间延长等；Ⅳ级（重度伤害）：事件造成患者永久性功能丧失；Ⅴ级（死亡）：事件导致患者死亡。

按事件性质，护理不良事件可分为以下12类：（1）给药错误：包括药名错误、剂量错误、途径错误、浓度错误、时间错误、患者对象错误、漏给药等；（2）跌倒/坠床：患者在住院期间发生跌倒、坠床事件，无论是否造成伤害；（3）压力性损伤：包括院内获得性压力性损伤，医疗器械相关压力性损伤，无论分期；（4）管道脱落：各种留置管道（包括气管插管、胃管、尿管、引流管、中心静脉置管等）意外脱出；（5）输液/输血不良事件：包括输液反应、输血反应、药物外渗导致局部组织损伤等；（6）误吸/窒息：患者进食、吸痰、治疗过程中发生误吸、窒