医保结算廉洁风险自查课件.pptxVIP

警示教育·内控合规医保结算廉洁风险自查课件守牢群众看病钱、救命钱汇报时间：2026

学习路径课程导览四个章节，逐层展开本次自查工作的要求与方法。壹高压态势政策背景与监管升级贰风险画像八大红线与典型案例叁内控防线廉政风险点与防控措施肆长效治理智能监管与长效机制

高压态势医保基金是人民群众的看病钱、救命钱01

医保结算廉洁风险自查医保基金监管进入高压期2026年，医保基金监管持续保持高压态势，专项整治作为首要任务全面推进。对经办机构人员而言，这意味着每一次结算审核都处在更严密的监督之下。守牢群众看病钱、救命钱04/30壹减存量、遏增量国家医保局明确针对欺诈骗保问题坚定不移“减存量、遏增量”，要求各级医保部门坚持“一把手”负总责，多措并举加大整治力度。贰全链条立体监管监管范围覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体，覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种，实现全链条、全领域、全流程的立体化监管。

医保结算廉洁风险自查实施细则明确结算红线壹2026年2月12日审议通过2026年4月1日起施行贰经办机构职责审核医药费用与报销费用按服务协议及时结算拨付核查结算项目和标准执行情况叁违规处置督促履行协议暂停或不予拨付追回违规费用解除服务协议肆个人骗保追回资金2倍以上5倍以下罚款情节严重，依法追究刑事责任守牢群众看病钱、救命钱05/30施行节点处骗取金额

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