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抗菌药物使用情况自查报告

为进一步规范抗菌药物临床应用管理，严格落实《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《国家抗微生物药物合理使用专项行动方案（2023-2025年）》（国卫医政发〔2023〕12号）及省、市卫生健康部门关于抗菌药物临床应用管理的相关要求，强化抗菌药物分级分类管控，遏制细菌耐药上升趋势，保障医疗质量和医疗安全，我院于2024年3月10日至3月20日组织开展2023年度全周期抗菌药物使用情况专项自查。本次自查由医务部牵头，联合药学部、感染管理科、检验科、信息科、病案管理科成立专项自查工作组，由分管医疗工作的副院长任组长，覆盖全院所有临床科室、门诊及急诊诊疗单元，采用信息系统全量数据提取、分层随机抽样病历核查、现场访谈、制度台账核对相结合的方式开展，共核查2023年1月1日至12月31日住院归档病历820份（其中手术病例412份、非手术病例408份）、门诊处方3600张、急诊处方1200张，全量追溯特殊使用级抗菌药物使用病例1247例，核对细菌耐药监测数据4268株病原菌检验结果，梳理各项管理制度台账27项。现将自查情况报告如下：

一、自查工作组织实施情况

（一）自查组织架构

本次专项自查成立三级工作体系：一是领导小组，由院长任组长，分管医疗、药学、感控工作的副院长任副组长，负责自查工作的总体部署、方案审批及整改措施的最终审定；二是工作小组，由医务部、药学