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临床护理不良事件典型案例分析与警示报告

本报告基于某省三级公立医院护理质量控制中心2021年1月—2023年12月归集的1279例主动上报的Ⅱ级及以上护理不良事件数据，结合典型事件根本原因分析，梳理临床护理安全风险点，提出系统性警示及可落地的改进策略，为各级各类医疗机构提升护理安全管理水平提供参考。报告所涉事件均按照《护理不良事件分级分类标准》界定，其中Ⅰ级（警告事件，指患者非预期死亡或重度残疾）19例，占1.49%；Ⅱ级（不良后果事件，指患者疾病过程中因护理行为造成中度伤害，需额外临床处置，未造成重度残疾或死亡）1260例，占98.51%。事件类型分布为：给药错误342例，占26.74%；导管非计划拔管287例，占22.44%；跌倒/坠床226例，占17.67%；院内获得性Ⅲ期及以上压力性损伤182例，占14.23%；标本采集错误97例，占7.58%；输液/输血相关不良事件72例，占5.63%；误吸、烫伤等其他意外伤害47例，占3.67%；护理操作相关性损伤26例，占2.03%。从涉事护士工作年限看，工作年限≤1年护士涉及事件432例，占33.78%；工作1-3年护士涉及事件479例，占37.45%；工作3-5年护士涉及事件214例，占16.73%；工作5年以上护士涉及事件154例，占12.04%，低年资护士（工作≤3年）涉事占比达71.23%，是护理不良事件高发群体。从事件发生