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压疮病历书写模板范文

患者入院时需即刻完成全身体格检查中的皮肤与黏膜专项评估，重点排查压力性损伤（压疮）相关征象，评估需覆盖所有骨隆突好发部位（仰卧位：枕骨粗隆、肩胛区、肘后部、脊椎棘突、骶尾部、双侧足跟；侧卧位：耳郭、肩峰、肘部尺骨鹰嘴、肋骨下缘、股骨大转子、膝关节内外侧、内外踝；俯卧位：额部、颊部、耳郭、肩峰前侧、女性乳房、男性外生殖器、髂前上棘、膝前部、足背；坐位：坐骨结节、双侧足跟）及医疗器械接触部位（包括但不限于气管插管固定处、无创呼吸机面罩压迫区、留置管路固定点、监护仪导联粘贴处、血压计袖带接触区、石膏/支具边缘、约束带受力点、颈托下缘、血氧探头夹闭部位），所有评估结果需客观、量化记录，禁止使用“皮肤尚可”“无明显破溃”等模糊表述。

对存在明确压力性损伤的患者，每一处皮损需按统一规范记录以下核心要素：一是皮损部位，需精准至解剖定位，禁止用“臀部”“脚上”等宽泛表述，需明确为“骶尾部上缘距臀沟2cm处”“左侧外踝尖部”“右侧耳廓背面与无创呼吸机头带接触处”等具体位置；二是组织损伤分期，严格采用2019版国际压力性损伤预防与治疗指南（NPUAP/EPUAP/PPPIA联合发布）的分期标准：1期为完整皮肤下出现的指压不变白红斑，常位于骨隆突处，伴皮温、硬度或感觉改变；2期为部分皮层缺失，表现为表浅开放性溃疡，创面基底呈粉红色、无腐肉，或表现为完整/破溃的浆液性水疱；3期为全层