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医疗机构医疗质量制度(2026年最新版)

一、医疗质量管控体系与职责划分

（一）三级质控网络架构

建立院、科、组三级垂直医疗质量管控网络，覆盖所有临床、医技、行政后勤部门及基层医疗站点，实现质量管控无死角。

1.院级层面：设立医疗质量管理委员会，由医疗机构主要负责人（院长/主任）任主任委员，分管医疗、护理、院感的副院长任副主任委员，成员涵盖医务科、质控科、护理部、院感科、药学部、医学影像科、检验科、病理科、手术麻醉科、医保办、财务科、信息科、后勤保障科等部门负责人，同时吸纳不少于1名来自患者权益组织或社会监督员的患者代表参与决策。委员会每月召开1次质量工作例会，每季度开展1次全院质量大检查，每年制定医疗质量提升行动方案并组织实施，年度质量目标完成率需达到95%以上。

2.科级层面：各临床、医技科室成立科室质量控制小组，由科室主任任组长，护士长、专职质控医师、专职质控护士为核心成员，其中质控医师需具备中级以上职称，从事本专业工作不少于5年。科室质控小组每周开展1次科室内部质量督查，每月召开1次科室质量分析会，针对存在的问题制定整改措施并跟踪落实，整改完成率不低于95%。

3.组级层面：每个临床医疗组设1名兼职质控医师，每个护理单元设2名兼职质控护士，负责日常诊疗护理工作的质量自查，及时发现并纠正质量隐患，每日上报质量异常情况，组级自查覆盖率需达到100%。

（二）智慧质控岗位设