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术前访视记录书写要求

择期手术患者术前访视记录需由具备合法执业资质的麻醉医师（含在执业医师指导下开展临床工作的麻醉专业住院医师规范化培训学员、对口进修医师，书写后需由带教执业医师审核签字确认）在手术前1日24:00前完成书写并归入住院病历，急诊手术患者需在麻醉诱导启动前完成核心内容访视评估，记录因抢救无法及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，明确标注“急诊抢救补记”字样及补记时间，补记内容需与麻醉记录单、抢救记录内容保持逻辑一致；日间手术患者需在术前麻醉评估门诊完成首次访视记录，距手术日间隔超过7天的需在术前1日重新完成病情复核并补充记录内容；特殊感染（如气性坏疽、耐碳青霉烯类肠杆菌感染）、同种异体器官移植、年龄≥100岁超高龄、ASA分级≥Ⅳ级的极高危患者，访视记录完成后需由麻醉科副主任医师及以上职称人员复核签字，确认麻醉风险评估准确、术前准备充分后方可安排手术。

记录开篇需逐一核对患者身份信息，包含姓名、性别、年龄（精确到岁，3岁以下儿童精确到月龄，28天以内新生儿精确到出生后小时/分钟，为麻醉药物剂量计算提供精准依据）、住院号/日间手术唯一识别编号、所在科室、床号、拟手术日期、拟实施手术名称、拟选择麻醉方式，所有信息需与患者腕带标识、手术通知单、住院病历首页三者完全一致，发现信息存在偏差的需第一时间与病房主管医师、责任护士核对更正，严禁未做核对直接抄录病历信息，杜绝患者