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慢病患者作息习惯调查表

填写须知：

1.本次调查面向已确诊慢性疾病的患者开展，调查结果仅用于慢病健康管理方案的优化与个性化指导制定，全程采用匿名填写方式，不会收集您的姓名、联系方式、家庭住址等个人隐私信息，所有数据仅做汇总分析使用，请您放心填写。

2.请您根据近1个月的实际生活情况如实填写相关问题，避免主观臆断或随意选填，您填写的信息越准确，后续能够匹配的健康指导方案越贴合您的实际需求。

3.除标注“可多选”“开放式问题”的题目外，其余题目均为单选题，请您选择最符合自身情况的选项；开放式问题请尽量详细描述，便于健康管理师精准评估您的情况。

4.本次调查预计填写时长为8-12分钟，请您合理安排时间完成填写，若填写过程中有疑问，可向在场的健康管理工作人员咨询。

5.调查完成后您可自愿领取对应的作息健康评估报告，报告将明确标注您的作息风险点与调整建议，所有建议均符合国内慢病诊疗指南要求，可直接落地执行。

★第一部分基础健康信息采集（用于匹配您的慢病类型，制定针对性作息指导）

1.您的性别：□男□女

2.您的年龄区间：□18-30岁□31-40岁□41-50岁□51-60岁□61-70岁□71岁及以上

3.您确诊慢病的年限：□不足1年□1-3年□3-5年□5-10年□10年及以上

4.您所患的慢病类型（可多选）：□原发性高血压□2型糖尿病□1型糖尿病□慢性阻塞