医学论文：腹腔妊娠的临床治疗体会.docVIP

【摘要】??孕卵在腹腔内生长发育称腹腔妊娠，可分为原发性和继发性腹腔妊娠。原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处。继发性腹腔妊娠指输卵管妊娠、卵巢妊娠流产或破裂，或子宫存在缺陷破裂后妊娠胚胎落人腹腔，附着于盆腔腹膜及邻近脏器表面，部分绒毛组织仍可附着于原着床部位，并继续向外生长。腹腔妊娠由于胎盘血液供应不足，胎儿不易存活至足月。胎儿死亡后停留于腹腔可发生干尸化，钙化形成石胎，或形成尸蜡；若继发感染可形成脓肿。足月存活儿因羊水少可有畸形。 【关键词】??腹腔妊娠??诊断??治疗 ????????临床表现 ????????患者有停经及早孕反应，且病史中多有输卵管妊娠流产或破裂症状，即停经后腹痛及阴道流血。随后?阴道流血停止，腹部逐渐增大。胎动时，孕妇常感腹部疼痛，随着胎儿长大，症状逐渐加重。腹部检查发现子宫轮廓不清，但胎儿肢体极易触及，胎位异常，肩先露或臀先露，胎先露部高浮，胎心异常清晰，胎盘杂音响亮。盆腔检查发现宫颈位置上移，子宫比妊娠月份小并偏于一侧，但有时不易触及，胎儿位于子宫另一侧。近预产期时可有阵缩样假分娩发动，但宫口不扩张，经宫颈管不能触及胎先露部。若胎儿死亡，妊娠征象消失，月经恢复来潮，粘连的脏器和大网膜包裹死胎。胎儿逐渐缩小，日久者干尸化或成为石胎。若继发感染，形成脓肿，可向母体的肠管、阴道、膀胱或腹壁穿通，排出胎儿骨骼。 治疗方案及原则 ????????（一）治疗 ????????腹腔妊娠的处理是比较复杂的，由于经验的积累及手术方法的改进，stevens等（1993）报告在过去的20年中，母亲死亡率已自20%降至5%。 ????????腹腔妊娠内妊娠物的存在，可以发生感染、脓肿及窦道，故诊断一经确定，应考虑手术治疗。手术的主要关键是胎盘的处理，如处理不当可以发生胎盘附着面的大量出血及脏器的损伤。故手术时应根据其胎盘附着部位、胎儿是否已死亡及死亡时间的长短以决定处理方法。 ????????如不用手术取出位于腹腔内的胎儿，则可能发生下列情况：胎儿骨骼残留，软组织被吸收；形成尸蜡；形成石胎或钙化；胎儿组织感染、坏死、形成脓肿；如果胎儿组织长期留在腹腔内则可穿入膀胱、直肠排出，形成腹部瘘管等。 ????????有作者主张使用甲氨蝶呤破坏残存的胎盘。其作用机制是甲氨蝶呤可以破坏滋养层组织，减少胎盘血供促使其变性坏死，hcg可降至正常水平。使用的缺点是被破坏的胎盘组织留在腹腔内是良好的细菌培养基，有并发感染，引起腹膜炎、腹壁伤口裂开、盆腔脓肿、败血症等的可能，严重时甚至造成死亡。不用甲氨蝶呤的病例，虽然胎盘吸收较慢，患者恢复期延迟但并发症较少。? ????????1.术前必须备血，做好肠道准备。 ????????2.如胎儿存活或死亡不久，取出胎儿，在胎盘面的脐带附着处结扎切断脐带，胎盘留置腹腔内。因此时胎盘种植面与腹腔脏器或组织粘连紧密，血窦丰富，剥离时可以大出血。留置的胎盘有可能机化吸收。如未吸收，以后考虑手术处理方案。 ???????3.如胎儿死亡已久，如数周或数月以上，胎盘种植面积不大者，胎盘已萎缩，血窦多已关闭，可试行整个剥离取出。一般出血不多。 ????????4.胎盘种植于大网膜上者，可将大网膜一并切除，但如种植于盆腔内者，切忌强行挖出，其出血难以控制。曾有学者对胎盘种植于盆底者先行经皮股动脉行盆腔血管造影后做髂内动脉栓塞，然后手术使出血量明显减少。若术中发生大量出血亦可用此法以止血。 ????????近年来，对手术中胎盘留置曾有导致感染、脓肿、伤口不愈合、医学教.育网搜集整理肠梗阻的报道，尚有发生母体肾盂积水，甚至发生持续性先兆子痫99天直至胎盘取出后治愈的报道。但对比手术中大出血的危险，大多数学者仍持留置胎盘日后处理的意见。如留置胎盘于腹腔内，可以血清β-hcg观察其下降情况，大多数下降迅速，但belfar等（1986）报告胎盘吸收时间有长达5年者。 ????????（二）预后 ????????腹腔妊娠虽然少见，但有时严重，母亲死亡率约为10%，胎儿死亡率约为50%，胎儿畸形率约为20%。 ????????注：持续性异位妊娠指异位妊娠在经过保守治疗后，部分患者异位妊娠的病灶部位有残存的少量滋养细胞，这些残存的滋养细胞可能继续生长发育，最终可再次发生腹腔内出血。临床表现为异位妊娠经保守治疗后，患者有持续阴道流血或阴道流血停止后又出现，β-hcg持续不降或下降后又升高。因此，不论是保守手术或非手术治疗异位妊娠，都应密切监测β-hcg和病情变化。对保守手术的患者，若术中不能完全确定胚胎组织是否清除干净，术后可给予?mtx预防化疗。 ????????参?考?文?献 ????????1沈晔.?特殊部位异位妊娠.?中国实用妇科与产科杂志，2000，16（4）:208～