医疗保险费用控制方法研究.pdfVIP

摘 要 在我国医改不尽如人意的时候，将医疗保险作为建立国民医疗保障体系的 突破口，提高全民医疗保障体系运作效率是必然选择。其中，关键是控制医疗 保险费用支出的非合理增长。在很大程度上，能否有效控制医疗保险费用支出 决定了能否降低不断增长的医疗费用，解决百姓看病难的问题，从而真正建立 起完善的全民医疗保障体系。同时，这也决定了商业保险公司是否能够有效控 制保险成本和风险，在医疗保险这个庞大的、有着巨大需求的市场中获得理想 的回报。 医疗保险由于其内在的危险损失转移保险机制，能够聚集所有参保人员的 力量按照事故发生概率对出险单位进行及时的医疗补偿，从而大大降低了个人 的医疗费用负担，对参保成员的收入再分配起到了很好保护相对弱者的作用。 同时，由于保险机制的实施是以大数定律为理论基础，参保人数越多，保险的 上述作用就越大，效果也越明显。所以，医疗保险非常适合覆盖面涉及全国各 省市、参保人数巨大的全民医疗保障体系建立。 然而，由于医疗保险体系自身特点，在控制医疗保险费用支出上存在很多 问题。医疗保险是由保险组织者（保险公司、政府），向被保险人群（参保百姓） 收取医疗保险费建立医疗保险基金，然后和第三方（医院和其他医疗卫生服务 提供机构）签订协议，由第三方向被保险人群提供医疗服务。 我国医疗保险体系的供给关系决定了：医疗保险费用控制的关键在于政府 （医疗保险组织方）与参保者和医院（医疗服务提供方）之间的三方博弈。特 别是政府和医院的博弈，在我国的医院中，由于政府财政拨款在其总收入中所 占的比重不到其10%，且呈不断下降趋势，造成赚取超额利润成为支配医院行为 的主要动力。要有效制约医院的这种追求利润从而导致医疗费用上涨的行为， 客观上要求医疗保险管理部门具有对供方强有力的制约手段，但由于受保险人 口比例低以及信息不对称和医院在地域上的自然垄断，在与医疗经办机构和定 点医院的博弈过程中，后者往往处于优势地位，前者因制约手段乏力而无法达 到预期目标。在这种情况下，如何通过比较分析，总结和借鉴各种医疗保险费 用支出控制的制度，找到在中国行之有效方法，从而增加了政府作为医疗保险 1 组织方在这场博弈中占据主动的筹码就显得十分关键。 本文通过分析我国医疗保险制度及费用控制现状入手，借鉴国外相关研究 成果和实践经验，从‘现有的医疗卫生体系’和‘改革中的医疗卫生体系’两 个角度去分析，提出了控制我国医疗保险费用支出的解决方案。然后，具体从 医疗服务的需求、供给和结算方式深入研究和分析了控制我国医疗保险费用支 出的具体方法。 其中，在对医疗服务需求的有效约束机制中，本文根据对现阶段我国统帐 结合模式运作情况的具体分析，总结评价了其有效性和在以后的运作中应该注 意的方面；在对医疗服务供给方的有效机制约束方面，本文结合风险管理和统 计精算的相关知识，建立了一套对医院信用评级的新方法，并通过实证建模操 作检验了该方法的实践情况；在医疗服务结算方式方面，本文主要通过比较国 内外几种结算方式给出了我国完善医疗保险结算方式的改革措施。 最后，本文从医疗保险机构的机制和运作模式两个方面，给出了控制我国 医疗保险费用支出的改革措施。一方面，通过对国外HMO医疗保险运作模式的 介绍，根据我国现状提出了我国实行HMO 的具体改革方案。另一方面，通过分 析我国现阶段的医药费用控制体系缺陷，系统提出了相关改革措施。 关键词：医疗保险；约束机制；保险费用开支 2 Abstract Since the reformation of medical treatment in China is far from success, the government intends to take the medical treatment insurance as a breakthrough in order to solve the mor