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医疗保险信息系统对医疗费用控制的探讨—- 以番禺区为例 摘 要 1998年12月14日，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度 的决定》，我国社会医疗保险的改革由此全面展开。改革的目的是要改变我国医 疗保障过去一直以来的高福利，建立面向所有城镇职工的适度的基本医疗保险; 改革的重点是控制医疗费用的持续高涨。其中最有成效和最具代表的改革就是 建立了“统账结合”这种社会统筹与个人账户相结合的基本模式。 “统账结合” 引入了效率和激励机制，体现了公平与效率原则，克服了平均主义，使财政和 企业从无限责任转变为有限责任，并增加了个人责任，有效的抑制了医疗费用 的上涨。为控制医疗费用，许多城市对“统账结合”的方式也结合当地实际， 并进行了探索。 本文研究的是利用信息系统对社会医疗保险费用控制问题，医疗保险费用 控制在本文中主要是指在医疗保险支付过程中，所采取的一种制约手段，通过 这种手段来达到节约医疗费用，保障参保者基本医疗的目的。费用控制的最终 目的是利用有限的医疗资源使更大范围的参保人群享受到公平和基本的医疗待 遇。 此外，为控制医疗费用而进行的改革中还有一个突出特点，那就是利用信 息系统对整个结算过程进行管理及控制。科学的费用结算制度是合理控制医疗 费用上涨最有效的措施。它不仅直接关系到医疗资源是否能得到合理有效的利 用，而且直接关系到医疗保险的成败。 现阶段，我国的医疗保险改革虽然取得了一定的成效，但是“看病贵、看 病难”仍是一个很严重的社会现象，医疗费用仍是居民最大的生活压力之一。 本文通过对我国社会医疗保险费用控制状况进行概述和分析，提出了我国医疗 保险费用控制的对策。其中重点论述了通过信息系统来对医疗费用进行控制。 希望通过本文，对我国社会医疗保险的费用控制问题有一个全新的认识，在保 证居民基本医疗需求的同时，减少不合理的医疗费用支出，使医疗保险基金真 正用到医治参保人疾病上，以真正解决居民“看病贵、看病难”的社会问题。 同时，也希望通过本文，从利用信息系统来解决医疗费用难以控制的问题，以 应对二十一世纪的经济全球化、人口老龄化和严重影响制度可持续性发展的费 用增长等问题带来的挑战。 关键词：医疗保险 医疗费用 费用控制 信息系统 - 3 - 医疗保险信息系统对医疗费用控制的探讨—- 以番禺区为例 Abstract This text investigative is to makes use of the information system to the social medical treatment insurance expenses control problem, the medical medical treatment insurance expenses control in this text primarily is to point in medical treatment insurance paid process, adopt a kind of to make the roughly means, passing this kind of means to attain to economize the medical treatment expenses, guaranteeing three protect the purpose of the basic medical treatment.The end purpose that expenses control is to makes use of the limited medical treatment resources makes larger scope of three guarantor clusters enjoy the equity the basic medical treatment. On December 14,1998, State Department announced the 《 concerning establish the institutional decision i