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多器官功能支持治疗Multiple Organ Support Therapy 季大玺 南京军区南京总医院 解放军肾脏病研究所 南京大学医学院临床学院 多脏器功能障碍综合征Multiple Oragan Dysfunction Syndrome ICU患者的主要死亡原因 疾病危重度积分最高 多脏器功能支持治疗 血管活性药物 机械通气 心脏机械支持 体外循环（ECMO；HD） 脓毒血症及脓毒血症性休克是最常见的致病因素 MORTALITY IN ACUTE RENAL FAILURE RONCON ,BELLOMO (Int J Artitf Organs 2002) 如何进行多脏器功能支持？－我们需要一个组合系统作为不同治疗的共同平台 血液净化和肾脏支持 内稳态平衡 液体平衡和心脏支持 解毒和肝脏支持 保护性呼吸支持 免疫调节和内皮系统功能支持 脓毒血症治疗 CVVH HV-CVVH CVVHD CVVHDF SCUF Plasma tr. HP 呼吸系统支持 概念 体外清除CO2 气体清除的除碳剂 通过与氧气进行交换去除CO2 技术 体外循环中进行脱碳处理 可控制的氧流量和压力 HVHF治疗ARDS 文献报道，移植术后合并ARDS死亡率71.4－80.0%(中华急诊医学杂志，2001；　Crit Care Med, 2003) HVHF治疗肾移植术后感染所致ARDS10例，1例放弃，5例死亡，死亡率50% 肝功能支持 治疗肝衰竭所需装置 1.解毒 － 无新陈代谢 －Prometheus，MARS ,PHD 2.分泌 － 新陈代谢 －含活性细胞的生物反应器 The PROMETHEU System PHD治疗高胆红素症 病人：11例高胆红素血症 方法：PHD4例，HVHF4例，HP3例 结果： PHD（6h）TB,DB及IB分别下降21.5?5.3，20.5 ? 2.9％及24.1 ?14.0％ HVHF（12h）TB,DB,及IB分别下降10.4 ?4.2％，10.6 ?6.3％及10.1 ?7.5％ HP（3h）TB,DB,及IB分别下降14.4 ?3.20％，14.4下降14.4 ?4.0％及14.8 ?3.2％ 结论：PHD优于HVHF及PD 脓毒血症与急性肾衰 细胞因子释放－单核细胞活化－白细胞粘附作用 ET,Ltr,Tx和EDNO之间失衡?内皮细胞功能障碍 肾脏自我调节功能受损和有效容量减少 肾血流/全身血流比例下降,髓襻上升枝氧供减少 外髓的低灌注和缺氧 当感染性休克出现时…… ARF同时出现 脓毒血症患者多采用体外循环治疗替代肾脏功能 脓毒血症与尿毒症 CYTOKINE REMOVAL IN CVVH HVHF Survival Rates Stratified by Trial Group and by Presence of Sepsis HIGH VOLUNE HEMOFILTRATION IN SEPTIC SHOCKBellomo and Ronco,Kidney International,1998 序贯性血液净化治疗重度毒素强中毒 病人：18重度毒素强中毒 方法：HP3-5h，CVVH24-36h 结果：12h内行HP＋CVVH，死亡1例 12h后行HP＋CVVH死亡2例 结论：能持续性清除毒鼠强，降低浓度，防止反跳， 同时纠正内环境紊乱，早期治疗能提高存活率 CPFA治疗MODS 病人: 败血症休克10例，18-80岁 NE剂量 0.25?0.3?g/kg/min APACHE II 27.6 ?1.6 治疗： CPFA10h，洗脱期12h，CVVHDF10h 结果：MAP升高，NE用量下降，存活9例 CPFA前后TNF与IL-10的变化 结 果 能否改善耗竭细胞的功能 循环中高浓度的细胞因子是否抑制细胞功能 治疗方向： 降低循环中细胞因子水平？ 恢复单核细胞功能？ SEPSIS:Do we need a magic bullet? 脓毒症休克病人接受抗炎症介质治疗临床实验结果 HVHF对SIRS/Sepsis病人免疫系统功能影响 观察对象：12例急性重症胰腺炎