典型病案解读－王宝西-F-OK!.pdfVIP

典型病案解读 典型病案解读 第四军医大学唐都医院儿科 王宝西患儿,男,2个月10天,2008年4月20日入院。 主诉:腹泻1月余,反复发热伴纳差14天。 患 儿 生 后 母 乳 喂 养 , 大 便 次 数 多 , 每 天 5 - 10 次 , 每次量不 等,时多时少,呈黄色稀水便,无排便时阵发性哭闹,尿 量 正 常 , 患 儿 生 长 发 育 良 好 , 满 月 时 体 重 4.8Kg 。 因 便 次 较 多,家长携患儿就诊于当地医院。 2 按感染性腹泻病给予头孢甲肟、美洛西林治疗5天,第6日 患儿出现发热,体温昀高38.7℃,热型不规则,同时胃纳 明显减少,伴有少哭少动和体重下降(约0.5Kg)。 大便次数无明显减少,大便呈粘液便,查大便常规“黄 稀,粘液+,隐血+,WBC++/HP,RBC6-10个/HP”随转入其 他医院 3 继续按感染性腹泻给予罗氏芬治疗3 天,患儿仍发热,大便 呈粘液血便,并排出 “ 白色条带状物 ” 当地病理报告为 “ 脱落肠粘膜 ” ,大便培养无致病菌生长,患儿哭闹,食 纳差。随即转入我院,病程中患儿无畏寒寒战,无抽搐, 无皮疹,无咳嗽咳痰,无呕吐,无腹胀便秘, 无气 促发 绀。 4 个人史:G1P1 ,足月顺产,出生体重3.6Kg ,否认出生窒 息史 喂养史:母乳喂养 生长发育史:目前抬头尚不稳 家族史:父母体健,非近亲结婚 5 入院查体:体温 38.7 ℃,脉搏 100 次/ 分,呼吸 28 次/ 分,体重 5.2 ?。无深大呼吸,无口唇樱红,口腔粘膜光滑。 皮肤粘膜略苍白,无明显脱水貌。 心肺正常。腹平软,肝肋下2 ?,脾未及。腹部无包块,无 触痛,腹壁皮下脂肪4 ?,肠鸣音6 次/ 分,四肢温,大腿内 侧皮肤松弛,无足背水肿,脉有力。 6大便常规 OB阳性,粘液++ WBC+++/HP,可见成堆脓细胞 RBC10-15个/HP 粪便艰难梭菌A毒素、B毒素均阳性 便霉菌培养:白色念珠菌生长 肠道菌群分析:为菌群重度失调 7 乙状结肠粘膜充血显 著,粘膜色鲜 红 如 火 焰 状,充血粘膜 上 可 见 覆 盖大片粘液,如伪膜状 8 乙状结肠充血粘膜 上 可 见覆盖大片粘液, 如 伪 膜状 9 直肠粘膜充血显著,血 管纹理消失 伴小点状糜烂 10肠粘膜活检 间质大量中性粒细胞浸润 11肠粘膜活检 粘膜炎性增生伴肉芽组织增生 12肠粘膜活检 粘膜炎性增生,杯状细胞减少 13肠道白色条状物 纤维素样坏死物内见菌落生长 14肠道白色条状物 纤维素样坏死物内见菌落生长 15 治疗: 因粪便艰难梭菌A 毒素、B 毒素均阳性,遂停用罗氏芬,改 用万古霉素和甲硝唑治疗,同时给予静注丙种球蛋白、输 血浆及新鲜血”等支持治疗12 天大便性状逐渐好转,体温 恢复正常,复查大便常规正常,痊愈出院。 16 问题1本病例的主要临床特点是什么? 17解说 1、母乳喂养,大便次数多,,每天5-10次,每次量不等,时多时少,呈黄色稀水便,无排便时阵发性哭闹,尿量正常,生长发育良好; 18解说 2、应用抗生素后出现发热,大便次数无减少,性状黄稀便转为粘液脓血便; 3、大便粘液++,隐血+,WBC+++/HP,可见成堆脓细胞,RBC10-15个/HP; 4、粪便艰难梭菌A毒素、B毒素均阳性; 5、结肠镜检查:直肠粘膜充血显著,粘膜色鲜红如火焰状,伴小点状糜烂,充血粘膜上可见覆盖大片粘液、如伪膜; 19解说 6、肠粘膜活检:“(直肠)粘膜慢性活动性炎伴炎性肉芽组织增生”;肠道白色条状物病理检查为:“炎性纤维素样坏死物”。 7、改用万古霉素和甲硝唑治疗后体温恢复正常,大便性状逐渐好转,痊愈出院。 20 问题 2对于此患儿应想到哪些疾病? 21 解 说:应想到如下疾病1、生理性腹泻 常见于母乳喂养的婴儿,大多发生在6个月以内。其原因 是由于母乳内所含乳糖、低聚糖,而婴儿的消化能力尚未 发育健全所引起的腹泻。生理性腹泻常有以下特点: ①大便次数每天自2 ~3 次至8 ~10 次不等,稀糊状,无特殊臭味。 ②患儿可伴有点虚胖,面部、耳后或发际常有湿疹 22③孩子尽管有些腹泻,但生长发育正常。以往儿科医生已经观察到生理性腹泻与母乳质量成分有关 ,鉴 于不 影 响婴儿的生长发育,故将此类由母乳成分导 致的 腹泻 称 为生理性腹泻,而未给以高度关注。对腹泻 持久 不愈 或 腹泻严重者劝其改喂代乳品,或添 加辅 食以 缓解 腹泻 症 状 。此患儿前期腹泻符合以上特点,应属生理性腹泻。 23 2 、乳糖不耐受: 由于各种先天或后天性疾病导致小肠粘膜损伤导致乳糖 酶缺乏或活性降低,出现乳糖吸收不良,未吸收的乳糖 停留在肠腔,并分解为乳酸引起渗透性腹泻及其他消化 道症状。黄色人种发生先天性乳糖酶缺乏症较其它种族 高,且发生率随年龄增大而增加。肠道病毒