急性白血病化疗后粒细胞集落刺激因子致骨髓坏死1例附文献复习.pdfVIP

中国礤代药物府用2011年9月第 5卷第 l8期 ChinJModDrugAppl，Sep2011。Vo1．5。No．18 · 85 · · 临床案例 · 急性 白血病化疗后粒细胞集落刺激 因子致骨髓 坏死 1例 附文献复习 袁小庚 董秀娟 陈蕾 韩利杰 马红霞 朱趁红 苏丽 赵晓武 【摘要】 目的 提高对生物药品导致骨髓坏死的认识 ，并探讨骨髓坏死的原发病、发病机理、临床 特点、诊断以及治疗。方法 回顾性分析临床病例，对病例特点进行分析 ，讨论骨髓坏死与原发疾病、应 用粒细胞集落刺激因子的关系。结果 骨髓坏死可发生于急性 白血病的不同阶段 ，在化疗后骨髓抑制 期应用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)可出现骨髓坏死，常与粒细胞缺乏期G—CSF半衰期较正常情况下延 长，刺激骨髓内细胞增生，加重微循环障碍，致骨髓缺血缺氧有关。结论 急性白血病缓解状态下，由药 物导致的骨髓坏死如诊断及时准确则预后 良好。 【关键词】 骨髓坏死；粒细胞集落刺激因子 骨髓坏死 (BoneMarrowNecrosis，BMN)是指由于某种原 贫血患者的尸检中发现 ，并于20世纪7O年代得以确诊。发 因导致骨髓造血组织和基质大量坏死 ，细胞溶解破坏。近年 病率为0．15％到0．37％…。引起骨髓坏死的原发病分为肿 来，随着生物药品的不断出现，由药物导致的骨髓坏死在临 瘤性和非肿瘤性两大类，恶性肿瘤疾病 占96．3％，其中急性 床上亦有增加。郑州市第三人民医院血液科于近期观察到 1 淋巴细胞白血病位居第一 2【J。非恶性疾病中，活动性感染是 例应用重组人粒细胞集落刺激 因子(G-CSF)后发生骨髓坏 导致骨髓坏死的直接原因，常见的病菌有大肠杆菌、葡萄球 死，现报告如下。 菌等。其他疾病如系统性红斑狼疮、血小板增多症等均会引 1 临床资料 起骨髓坏死。 1．1 临床案例 患者 ，男26岁，体重80kg。以 “发热5d，发 除原发病外 ，化疗药物及各种细胞 因子亦可致骨髓坏 现血小板减少 1d”为主诉于2011．1．21人院。经血、骨髓 死 ，如全反式维 甲酸、G．CSF等。粒细胞集落刺激因子(G— 象、染色体、融合基因、免疫分型等检查确诊为 “急性粒单核 CSF)是一种糖基化的多肽链细胞生长因子 ，能特异地调节 细胞白血病”。给予DA、FLAG方案化疗达完全缓解，化疗 粒系祖细胞的增殖与分化，G—CSF在造血中的作用时相主要 过程顺利。之后给予FLAG方案巩固治疗。化疗后第 13天 为造血细胞分化晚期 J。如粒细胞绝对计数值愈低 ，G-CSF 合并肛周感染，发热，体温40℃，外周血 WBC0．30×10／L。 的半衰期愈长，在严重粒细胞减少的情况下 ，G-CSF的半衰 给予 “美罗培南 +依替米星”抗感染治疗 ，重组人粒细胞集落 期可比正常者延长三四倍，随着粒细胞计数值的恢复，其半 刺激因子 (特尔津 ，G·CSF)300p,g／d，皮下注射。应用第 4 衰期也随之缩短。 天，外周血WBC4．97×10’／L，停用 G-CSF，同 日上午患者出 结合 G-CSF的相关研究，考虑发生骨髓坏死的可能机制 现全身剧烈骨痛 ，以腰背部为重，不能耐受。先后应用糖皮 为：1．微循环障碍引起 ：白血病细胞大量增殖或恶性肿瘤栓 质激素、异丙嗪、氯诺昔康、哌替啶及静脉镇痛泵(舒芬太尼 子阻塞骨髓毛细血管窦，导致微循环障碍 ；DIC时大量微血 针)、吗啡等对症处理，28h后疼痛有缓解，仍诉右下肢疼痛， 栓在骨髓毛细血管内形成，栓塞、压迫滋养血管，引起微循环 以髂后上棘为重，不能站立。实验室检查 ：外周血 WBC6．6 障碍。2．肿瘤细胞无限增生、红细胞急剧代偿性增殖、发热 ×10／L，Hb92g／L，PLT34×10／L；次 日WBC15．06×10’／ 等均可造成局部氧张力减低，全身性缺氧致微血管栓塞 J。 L，Hb87g／L，PLT37×10’／L；~L酸脱氢酶 1469U／L。血凝四 3．肿瘤细胞群释放的酶直接损伤骨髓区域细胞 ，或强烈化 项：D-二聚体4．4o~g／ml，余无异常