心血管内科病历主要诊断的选择.pdfVIP

2013年1月第51卷第1期 ·卫生政策与管理 · 心血管内科病历主要诊断的选择 杨留洪 梁 晨 江苏省金坛市中医医院心血管 内科 ，江苏金坛 213200 摘【要】大多数心血管疾病是终身性疾病 ，病程中有很多临床表现形式 ，而且病情发展越来越重 ，临床 医师常常 受 诊《断学》传统诊断书写顺序的影响 ，在病案首页及病历中主要诊断选择错误或存在争议 。通过对常见心血管 疾病 的主要诊断的选择情况及 问题进行分析 、探讨 ，建议对临床医师加强 疾《病和有关健康 问题的国际统计分 类》(ICD一10)的培训 ，《诊断学》教材要与 ICD一10在疾病诊断描述及诊断顺序规范上尽快接轨。 关【键词】心血管内科；病历 ；主要诊断 ；选择 冲 图分类号1R47 [文献标识鹤1C [文章编号11673—9701(2013)01—0107-02 Analysison thechoiceofcasehistory in thedepartmentofcardiovascu- lar-internalmedicine YANG Liuhong LIANG Chen DepartmentofCardiovascularInternalMedicine，JintanMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine，Jiangsu Province，Jintan 213200，China A【bstract]Mostofthecardiovasculardiseasesarelife-longdiseases，whichhavemanyformsofclinicalpresenta— tions．Withpatients’conditionsdevelopingfrom badtoworse，frequentlyaffectedbythetraditional orderlearned in “Diagnostics”，cliniciansmayhaveerrorsand disagreementsintheprimarydiagnosis．Throughtheanalysisanddis— cussion on the choiceoftheprimary diagnosisofcommoncardiovasculra diseases，thisthesismainly suggestsclini- clanstoenhancetrainingon “International ClassificationofDiseases—10”．andtopromotetheintergationofdiagnos- ticstextbookswithICD-10intermsofdiagnosticdescriptionsandorders． K【eywords】Departmentofcardiovascular-internalmedicine；Casehistory；Primarydiagnosis；Choice 我 国为世界卫生组织成员 国．对疾病的分类统计应遵 性下壁心肌梗死”病例 ．把 “冠状动脉粥样硬化性心脏病” 循现行 疾《病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD—lO) 作为主要诊断的情况 已越来越少 ，但 “冠状动脉粥样硬化 的要求 。自2002年起卫生部制定的病案首页明确要求 出 性心脏病 ，不稳定型心绞痛”病例 ，选择 “冠状动脉粥样硬 院诊断应突出主要诊断．并且对主要诊断的选择要求按照 化性心脏病”为主要诊 断的现象仍普遍存在 ．应将 “不稳定 ICD一10原则 ：应选择对健康危害最大、花费医疗精力最 型心绞痛”作为主要诊 断，“不稳定型心绞痛”是 “冠状动脉 多、住院时间最长的那个疾病 (或情况m)作为主要诊断(或 粥样硬化性心脏病 ”发展 的一个较为严重 的阶段 ．在治疗 主要情况Ⅲ)；如果病 因诊断能够包括一般 临床表现 ．则选 方面有特别的要求 ，如果不采取积极有效措施 ，