从院间差异探讨DRGs试行的问题及对策.pdfVIP

维普资讯 · 8 · 《中国病案}2oo8年第9卷第7期 经外科医生填写病案首页出院诊断时，只填写了与手术有关 常编码必须做的一项弥补性工作。不然 ，不仅资料缺乏可靠 的疾病诊断基底节区脑出血、高血压病 3期，其他诊断未填， 性，更关系着医院的经营管理和医疗费用的理赔 ，甚至误导 导致病案摘录不全。 临床漏诊而引起的纠纷。 4．1．1．3 内科医师不习惯填写病案首页背面的手术操作情 5 讨论 况 ，往往将其遗漏 随着医学不断发展 ，内科医师为了检查 5．1病案摘录是研究课题的重要手段 数据准确是研究结 或治疗某种疾病也经常实施一些医疗性操作 ，例如：胆总管 果的保证，进行病案摘录是 DRGs研究获取准确数据的重要 结石 ，消化内科治疗多采取 ：内镜逆行胰胆管造影下十二指 环节，也是DRGs研究的生命线。从 238例资料遗漏情况证 肠乳头切开取石 ；急性心肌梗死、心绞痛病人，心血管内科医 实，课题研究资料的收集是最基础也是最重要的。经过对病 师采取 ：冠脉造影、球囊成形术、支架植入术、或冠脉造影 中 案进行摘录各医院发现 ，病案实际内容与病案首页填写的情 况出入较大 ，医师遗漏填写疾病诊断、手术操作的情况较为 冠脉血管的血管内超声 (IVUS)；肿瘤科对癌症患者采取：动 严重 ，如果不进行修正，草率地将病案首页的信息提供 DRGs 脉血管造影中介入栓塞治疗等等。上述这些医疗性操作临 使用，就会使DRGs研究资料不完整、不准确，甚至失去所需 床医师漏填或名称书写不全，也影响到本次课题病案摘录。 的真实信息。为了确保 DRGs研究的可靠性，采用有效的病 4．1．1．4更值得注意的是，病人通过会诊、检查、化验所发现 案摘录的质控措施 ，纠正、弥补病案首页漏填的疾病诊断和 的疾病 ，甚至已经治疗的疾病情况未充分地反映在病案首页 手术操作 ，并保证数据的可信度及有效性。 中 如 ：某病人人院后确诊为胸骨后结节性甲状腺肿，准备 5．2 阅读病案是正确编码的关键 一些病案管理者只依据 手术治疗 ，术前因尿潜血试验阳性 ，随请泌尿外科会诊，诊断 病案首页信息编码，而不参阅病案实际内容(包括人院记录、 为肾结石 ，为了控制尿道感染 ，口服利复星治疗，待症状缓 病程记录、会诊记录、手术操作记录、出院记录、检查化验报 解 ，行胸骨后甲状腺肿切除术。但在病案首页出院诊断中， 告、医嘱等)，其结果难以达到准确的分类。实践经验表 明， 医师遗漏此次会诊情况。 进行 ICD的编码应分三个步骤：首先 ，阅读病案实际内容，核 病案首页汇集了病人医疗的各种信息，临床医师漏填诊 对医师所填疾病诊断、手术操作名称是否完整、正确，发现遗 断和手术操作 ，造成的贻害不可小觑 。据美国的财政年度医 漏要弥补、不正确的要纠正；其次，根据病案实际内容确定诊 疗保险估计，2000年的错误赔付率是 6．8％，合 ll9亿美元， 断顺序，并正确选择主要疾病诊断和主