食管癌的规范淋巴结清扫.pdfVIP

678 中华胃肠外科杂志2011年9月第 14卷第9期 ChinJGastrointestSurg，September2011，Vo1．14，No．9 ． 专 家 笔 谈 ． 食管癌的规范淋巴结清扫 陈龙奇 近年来 ．尽管手术及其他治疗手段不断进步．但食管癌 淋巴结的这个阈值比清扫6枚以下淋巴结更能准确地作出 总的5年生存率仍徘徊于 10％左右。大量研究表明．浸润深 N分期[5-6]。然而 ，随着对食管癌淋巴结转移规律及转移淋 度和淋巴结转移情况是食管癌预后的最重要影响因素 因 巴结数 目对食管癌预后影响的重要性逐渐被认识 ．根治性淋 此．对于食管癌的外科治疗 ．其手术切除的彻底程度和淋巴 巴结清扫所需的最小淋巴结数 目也随之增加_7_ 不同的作 结清扫的质量是影响患者术后生存的关键因素 食管走行 者根据 自己的研究结果．提出了不同的淋巴结清扫阈值 ．如 经过颈、胸、腹三大解剖区域，毗邻许多重要器官。而且其黏 Ichikura等[9]建议 10枚 ；Yahg等 l【0]建议 18枚；Peyre等 建 膜下层存在丰富的淋巴管交通 ．从而使食管癌呈现较多的 议23枚。Groth等 [j2]前瞻性观察了4882进展期食管癌的治 跳跃式转移及广泛的区域淋巴结转移。因此 。食管癌的手术 疗及随访结果 ，将淋巴结清扫枚数分为0、1～11、12～29和 治疗具有方法繁多、手术径路多变、淋巴结清扫范围不统一 大于或等于30四组．发现只有清扫淋巴结大于或等于 12枚 等异于其他实体瘤的特点 现结合最新的食管癌TNM分期 才有明显的生存改善 ．而大于或等于30枚其改善更为显 标准谈谈食管癌的规范淋巴结清扫 著 另外 ．此次 TNM标准制订的负责人之一 Rizk等[13]分析 一 、 食管癌N分期的研究进展 收集到的4627例食管癌资料后发现 ．食管癌的侵犯深度 T 目前．国际上应用最广泛的肿瘤分期标准 ．是国际抗癌 与其区域淋巴结转移程度密切相关．因此认为．淋巴结清扫 联盟 (UICC)根据肿瘤浸润深度 (T)、淋巴结受侵状况 (N)和 的数 目应当根据病变的侵犯深度有所调整：T。肿瘤至少切 远处转移情况 (M)制定的食管癌TNM分期标准。2002年推 除 10枚淋巴结 ，T2肿瘤 20枚 ，而 L和 T4肿瘤至少切除 出的第 6版肿瘤 TNM分期标准 ．将食管癌的淋巴结转移分 3O枚。本期新的食管癌TNM分期建议．至少清扫 12枚区域 级(N)分为N。(无区域淋巴结转移)与N。(有区域淋巴结转 淋巴结。这主要基于Dutkowski等Il4]所做的大宗病例的详细 移)两级。这一标准一经发表 ，即招来众多质疑：一是近来研 研究结果，他们发现 ，对于食管癌淋巴结转移的诊断敏感度 究发现 。食管癌的淋巴结转移是影响患者术后远期生存的 随着清扫淋巴结数 目的增加会急剧增加 ．至 12枚后敏感度 最主要因素．且与淋巴结的转移程度即数 目有着密切的关 已达到90％以上，之后继续增加淋巴结切除数 目对敏感度 系．仅按有无淋巴结转移分期不能准确反映食管癌的病理 的提升有限，但并发症的增加将可能更为明显。因此．新版 与预后特征：二是 由欧美学者制订的标准主要基于西方的 TNM分期标准除了要求至少清扫 12枚淋 巴结外 ．同时指 食管癌患者资料 ．而西方食管癌以腺癌为主 。不能满足亚洲 出：应当尽可能彻底地清扫食管的区域淋巴结 ．但必须兼顾 国家以鳞癌为主的分期和治疗需要。有鉴于此 ，AJcc在重 控制由此而来的手术并发症 新修订食管癌TNM分期标准时．开始纳入亚洲食管鳞癌病 三、食管癌淋巴结清扫的相关技术问题 例并邀请亚洲学者参与分期的制订_1． 新的食管癌TNM 1．淋巴结清扫