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药品经营质量管理规范认证 专项检查申请表 填表单位：______________________________（盖章） 填表日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、《药品经营质量管理规范》认证专项检查申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰； 二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容； 三、“申请专项检查事项”一栏填写专项检查的事项（不检查的不填）； 四、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围等变更应按GSP要求附变更有关证明材料（省局同意变更的批复、人员职称证书、证明文件；经营场所及仓库所处方位图和平面布局图）；增加分支机构，应按认证所需材料准备并附分支机构单位名称（包括已认证机构）等，所附材料分别按照要求填写，详实有据； 五、本表一式三份（所附材料一份）。申请批准后，退市级食品药品监督管理局一份、申请企业一份，省食品药品监督管理局留存一份； 六、专项检查所附材料均采用A4纸打印或复印。 企业名称 许可证编号 认证证书编号 法定代表人 企业负责人 质量负责人 隶属单位 经营地址 经济性质 仓库地址 经营范围 联系人 联系电话 固定电话 移动电话 专项检查内容 原有分支机构数： 增加分支机构数： 所附材料名称： 市局意见： （盖章） 年 月 日 认证 中心 检查 情况 年 月 日（公章） 发证 部门 审批 意见 处室审核 意见 局领导审批 意见 年 月 日（公章） 许 可 登 记 事 项 内 容 企业名称 注册地址 仓库地址 企业法定代表人（或非法人企业负责人） 企业质量 负责人 经营方式 隶属单位 经营范围 □处方药□非处方药□乙类非处方药 □中药材□中药饮片□中成药□化学原料药□化学药制剂 □抗生素□生化药品□生物制品（除疫苗） 许可证编号 认证证书编号 认证证书证 有效期 自： 年 月 日至 年 月 日