有限内固定结合外固定架在胫骨骨折治疗中的应用进展.DOCVIP

临床医学论文-有限内固定结合外固定架在胫骨骨折治疗中的应用进展 【关键词】? 胫骨骨折 ?? 胫骨骨折临床常见，常合并腓骨骨折，其中高能量损伤所致胫骨平台骨折、胫骨中下1／3骨折、Pilon骨折等，治疗上仍有一定挑战性。以往多采用单纯内固定或外固定等方法，随着内固定技术及外固定支具的进步，有限内固定结合外固定架方法形成一定优势，该方法在相对坚强固定的基础上，减少了对局部血运的破坏，更接近BO(Biological Osteosynthesis,BO)原则，有利于骨折早期愈合和功能锻炼。 ??? 1? 单纯应用内固定的优缺点 ??? 内固定主要包括钢板固定和髓内钉固定等技术，虽然可达到一期坚强固定，但各有利弊。 ??? 1.1? 钢板固定 ??? 钢板固定的优势在于可早期坚强固定并进行功能锻炼，多用于干骺端骨干连接处及其近侧的胫骨骨折。胫骨干、特别是中下1／3骨折，存在皮下组织少，血液循环相对较差等特点，应用钢板内固定，切口较大，需要大面积剥离骨膜及周围软组织，对骨折断端血运破坏大，骨折延迟愈合、不愈合，感染和钢板外露发生率较高［1］，去除钢板后有发生再骨折的危险。且钢板固定为偏心性固定，易产生应力保护，可导致钢板下骨质疏松。近年来，微创钢板接骨术(minimally invasive plate osteosynthesis，MIPO)技术的锁定加压钢板(locking compression plates，LCP)和基于微创内固定系统(less invasive stabilization system，LISS)的经皮解剖钢板等受到临床骨科医生的关注。其同样强调对局部血运的保护，在胫骨关节内及关节附近骨折治疗中，国内外一些学者均取得了较好的临床效果［2～4］。缺点在于手术技术要求高，价格昂贵，需2次手术取出钢板。 ??? 1.2? 髓内钉固定 ??? 与钢板内固定相比，对骨折端及周围组织破坏相对较小，由于骨-钉构成一个整体，可防止骨折远端再发生旋转移位；而且髓内钉固定要优于钢板和外固定架等偏心性固定，具有良好生物力学特性。其缺点在于易造成骨折端分离，导致延迟愈合［5］；对严重开放性胫骨骨折，可能导致创伤后骨髓炎；部分患者会有术后膝前痛等并发症［6］。扩髓技术的应用会破坏局部血供；对关节附近骨折，锁定技术要求高，难度较大，限制了其应用。由于不扩髓交锁髓内钉等技术的发展，髓内钉在胫骨骨折中应用范围虽有扩大，但主要用于胫骨结节以下至踝关节以上3～4 cm之间的骨折，也有应用于胫骨远端骨折的报道，但要谨慎选择病例，可联用其他内固定方法［7］。 ??? 2? 单纯应用外固定架的优缺点 ??? 由于外固定架设计、材料和穿针技术的改进，其手术操作简单，对骨折周围软组织损伤小，局部血运破坏小，符合微创技术要求。术中通过调整螺杆还可实施骨延长术，恢复患肢长度。术后允许患者早期开展功能锻炼，在骨折愈合后，去除外固定架方便，免除患者2次手术的痛苦和高额费用，减少了病人心理、生理和经济负担。在急诊、开放伤处理中，外固定架更具优势。其主要的问题是针道感染和固定针松动等并发症，与骨折类型、外固定架针的直径、构型设计等因素有关［8］，且应用外固定架需熟悉局部的断面解剖，细致的穿针技术需经过逐渐的训练才能熟练掌握。 ??? 3? 有限内固定结合外固定架在胫骨骨折中的应用 ??? 近年来，很多国内外学者报道应用有限内固定结合外固定在胫骨骨折治疗中取得满意疗效。该方法正越来越受到临床医生的重视。 ??? 3.1? 有限内固定的必要性及方法选择 ??? 单用外固定架，复位失败率可高达20％［9～11］。Subasi等人回顾性分析一组高能量损伤所致开放性粉碎性胫骨平台骨折病例，认为外固定架结合有限内固定，可增加骨折复位的稳定性，特别对合并冠状面骨折的病人，可减少复位失败［12］。有限内固定操作简单，切口小、软组织剥离少，基本不剥离骨膜，对骨折断端附近血液循环破坏较少，可将骨折处变为一体，恢复关节面完整，防止骨块移位和骨折端分离，提高骨折断端及关节面稳定性，减少复位失败及延迟愈合、不愈合等并发症发生。 ??? 有限内固定可选用螺钉内固定、张力带钢丝等方法，通过经皮小切口固定骨折断端，同时外固定架的张力钢针也可协助固定。对关节内骨折还可应用关节镜辅助恢复关节面平整［13］。通过术前仔细评估及设计，手术者可根据骨折位置，骨折块大小、形态，术者经验等具体选择固定方式。 ??? 近年来有人采用可吸收螺钉取得较好效果。有研究表明，可吸收螺钉具有良好的组织相容性，无毒性反应，在体内降解成水和二氧化碳排出体外。其初期抗弯强度220～400 MPa，是松质骨骨折抗弯强度的20～30倍，其抗剪切强度180～250 MPa，弹性模量8～15 GPa，是松质骨抗剪切强度和弹性模量的5～