腹主动脉阻断技术在骶骨肿瘤切除术中控制出血的应用.DOCVIP

临床医学论文-腹主动脉阻断技术在骶骨肿瘤切除术中控制出血的应用 【关键词】? 主动脉 肿瘤切除术 ???? 外科手术是治疗骶骨肿瘤的主要治疗手段。然而由于骶骨肿瘤发病隐匿，瘤体较大，血供丰富，易侵犯骶神经，且具有恶性的生物学行为，这些都给手术切除肿瘤带来极大的困难，手术效果也较差，肿瘤位置水平越高越是如此。临床上术中大出血休克、死亡，术后排便功能障碍，短期内肿瘤复发等并发症时有发生。而这些多是由于术中创面大量出血，术野不清晰，盲目切除肿瘤造成的，所以减少术中出血，显露术野充分清晰是完整切除肿瘤，保护骶神经免受损伤，提高手术效果的关键。 ??? 临床医生曾先后开展介入靶血管栓塞〔1、2〕、髂内动脉结扎〔3、4〕、球囊导管腹主动脉阻断〔3〕、低位腹主动脉阻断〔6〕等技术应用到骶骨肿瘤切除术中，控制术中出血，取得了较好的临床效果。比较发现低腹主动脉阻断并髂内动脉结扎技术是一种更有效、安全、经济的手段〔3、7、8〕。 ??? 骶骨及其周围的血供非常丰富。骶骨及其周围的血供主要来自髂内动脉、骶正中动脉及其腹主动脉、髂外动脉的侧支循环。髂内动脉分支有闭孔动脉、阴部内动脉、臀上与臀下动脉、膀胱与直肠动脉、髂腰动脉、骶外侧动脉。而骶骨肿瘤手术区的供应血管主要是臀上动脉、骶外侧动脉和发自腹主动脉的骶正中动脉。术中结扎髂内动脉，创面出血减少，但仍有骶正中动脉及髂内动脉与腹主动脉、髂外动脉的丰富侧支循环。这些血管有臀上动脉与腹主动脉的肋下、肋间动脉的吻合；臀上、下动脉与髂外动脉的股深动脉的吻合；骶外侧动脉与骶正中动脉的吻合。只有阻断了腹主动脉才能既阻断骶正中动脉的直接血供，也阻断了骶正中动脉与骶外侧动脉的间接血供及髂内、外系统的侧支循环〔9〕。同时结扎髂内动脉，减少了解除阻断后术区出血量，便于手术及术后的止血。髂内动脉与其上下动脉系统的吻合丰富，盆腔器官的血供很快建立，尚未见因髂内动脉结扎而产生血供障碍的报道〔3〕。 ??? 不论是从以上骶骨血供解剖学上还是临床实践中的经验所得，对于骶骨肿瘤手术中控制出血的方法中，术前介入靶血管栓塞或髂内动脉结扎均不是最佳的方法，血供阻断多不完全，出血量仍较多〔1、4、10〕，特别是介入靶血管栓塞，由于其高额的费用、介入技术的要求、栓塞物质的选择、栓塞后至手术时间的限制〔1〕、并发症较多等因素均限制了该方法的临床应用。但术前介入靶血管栓塞和髂内动脉结扎手术创伤较小，对于瘤体较小、偏中心生长、血供相对单一的骶骨肿瘤，控制术中出血效果也较肯定，可适当选择应用。 ??? 腹主动脉阻断技术是目前临床上骶骨肿瘤（特别是瘤体较大者）切除术中最为常用的方法，也是最为有效的方法。腹主动脉阻断技术较多用于血管外科手术，DeBaKey等首先报道分离主动脉及其内脏动脉后，采用钳夹法阻断血流，以控制胸主动脉瘤手术时的大出血，但其手术死亡率高达26％；Bradham应用Foley尿管插入髂总动脉后，在腹主动脉瘤上方钳夹阻断血流，成功切除动脉瘤；随后Crawford采用Fogarty气囊导管插入各内脏动脉阻断血流，同时钳夹腹主动脉后切除动脉瘤；冯友贤等用长型水囊腔内阻断腹主动脉，切除2例巨大腹主动脉瘤获得成功；汤春生等采用腹主动脉下段暂时阻断术控制妇科肿瘤手术盆腔大出血，取得较好的效果〔11〕。近年镇万新、潘水章等〔5、6〕应用此技术切除骶骨肿瘤以及骨盆、下腰椎肿瘤，均有效地控制术中出血。 ??? 这里的腹主动脉阻断是指在腹主动脉的肾动脉水平以下，腹主动脉分叉以上阻断血流，以控制盆腔、骨盆、下肢出血。目前有2种方式完成腹主动脉阻断，一种是介入下球囊导管腹主动脉腔内阻断（球囊导管腹主动脉阻断），另一种是前路腹膜外低位腹主动脉腔外阻断（低位腹主动脉阻断）。在此水平阻断腹主动脉的供血范围内，没有对缺血较为敏感的器官。虽然下腹部的睾丸或卵巢对缺血较为敏感，且支配其血供的睾丸或卵巢动脉位于肾动脉的下方，但其在腹主动脉的发出部位距离肾动脉平面较近，在应用上述2种方法阻断腹主动脉过程中，前者介入下造影可明确其具体位置而在其平面以下阻断或远离肾动脉平面阻断，后者直视下于双侧髂总动脉分叉稍上方（约2～3 cm）低位阻断腹主动脉，均不至于影响睾丸或卵巢的血供。两种方式在阻断血流，控制出血方面具有相同的效果，但各有其优势和缺点。 ??? 球囊导管腹主动脉阻断采用Seldinger法经股动脉（一般选择肿瘤相对较小侧）置入导管，先行腹主动脉造影，测量腹主动脉内径、了解双侧肾动脉开口位置及确定球囊放置部位，计算阻断部位腹主动脉的直径，选取合适直径的双腔球囊导管，在导丝引导下通过鞘管进入腹主动脉，将球囊置于肾动脉远端及腹主动脉之间。定位后，进行预阻断实验并复查造影，以造影剂不向远端流动且不阻断双侧肾动脉血流为佳。记录充盈球囊导管的生理盐水剂量。预阻断成功后，在皮肤穿刺点牢