合理应用喹诺酮类抗菌药物专家共识.pptVIP

合理应用喹诺酮类抗茵药物治疗下呼吸道感染专家共识 毛艳梅 2013年8月 喹诺酮类抗菌药物的发展历程 * * 喹诺酮类抗菌药物的发展历程 临床应用现状及存在的问题 抗菌机制和耐药机制 药理学特点 临床应用中的安全性问题 在下呼吸道感染中的选用原则 主要内容 第一代 第二代 第三代 第四代 萘啶酸 1962年 吡哌酸 20世纪70年代后期 20世纪90年代后期 1974年 诺氟沙星 培氟沙星 氧氟沙星 环丙沙星 氟罗沙星 依诺沙星 左氧氟沙星 帕珠沙星 加替沙星 莫西沙星 吉米沙星 临床应用现状及存在的问题 喹诺酮类药物已经成为全球销量仅次于β-内酰胺类抗生素的第2大类抗感染药物 在我国，喹诺酮类药物的销售额已经多年稳居抗感染药物的第2位，且一直以年平均超过10％的速率快速增长 临床应用现状 临床应用现状及存在的问题 存在的问题 药物安全性问题 致病菌耐药性的快速发展问题 临床工作中的不合理使用问题 非医疗性滥用问题 临床应用研究薄弱 抗菌机制和耐药机制 抑制细菌DNA回旋酶(对G-菌)、拓扑异构酶Ⅳ(对G+菌)，干扰细菌DNA复制，杀灭细菌 抗 菌 机 制 耐 药 机 制 染色体 基因突变 作用靶位 变异 药物摄入 减少 细菌外膜通透性降低 药物主动外排增加 质粒介导 ｛ 编码的蛋白质保护作用靶位 药理学特点 曲伐沙星 莫西沙星 加替沙星 克林沙星 西他沙星 肺炎链球菌 A族链球菌 MSSA 流感嗜血杆菌 肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌 对呼吸道常见致病原的体外抗菌活性 喹诺酮类 革兰阴性杆菌 革兰阳 性球菌 厌氧菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 非典型 病原菌 药理学特点 抗菌作用的PK／PD特征 杀菌作用呈浓度依赖性，具有明显的抗生素后效应 细菌清除率和临床有效率与AUC0-24/MIC、Cmax/MIC正相关 不同致病菌: 肺炎链球菌感染,理想AUC0-24/MIC 30~40 革兰阴性肠道杆菌或铜绿假单胞菌感染,理想 AUC0-24/MIC 100以上 感染严重程度: 轻中度感染和(或)无免疫功能缺陷的感染， AUC0-24/MIC至少应达到25 重症感染和(或)伴免疫功能缺陷的感染， AUC0-24/MIC需要保持在100以上 药理学特点 药代动力学参数 药理学特点 药代动力学参数 组织穿透性： 呼吸喹诺酮类药物的肺泡上皮衬液浓度(吉米沙星除外)和肺泡巨噬细胞浓度均明显高于环丙沙星 药理学特点 优化 给药方案 的思考 药物剂量 每日剂量单次给药 防耐药突变浓度(MPC）：指抑制第一步或下一步耐药突变株生长所需的最低抗菌药物浓度，当药物浓度高于MPC时，病原菌必须同时发生2次或更多次耐药突变才能生长。代表一个严格限制耐药突变株选择的抗菌药物浓度阈值。 抗菌药物对耐药突变菌株的选择能力主要取决于MPC与MIC间的浓度差范围(即耐药突变选择窗，MSW)和感染部位的抗菌药物浓度，只有抗菌药物浓度在病原菌的MSW之内时，耐药突变株才会被选择性富集扩增。 药理学特点 耐药变异能力 药理学特点 临床应用中的安全性问题（不良反应） 皮肤: 光毒,皮疹 跟腱: 跟腱炎/跟腱撕裂 (all) 中枢神经系统: 头晕、头痛、意识障碍或精神异常、失眠、焦虑、抽搐 心脏: QT间期延长、尖端扭转室速 胃肠道： 恶心、腹泻 软骨 肝毒性 药理学特点 临床应用中的安全性问题（药物相互作用） 经细胞色素酶CYP450途径代谢的药物 抑制CYP450酶→经CYP450代谢的药物代谢速度↓血药浓度↑ 依诺沙星＞克林沙星＞环丙沙星＞洛美沙星＞氧氟沙星＞左氧氟沙星＞司帕沙星＞加替沙星＞莫西沙星 依诺沙星或环丙沙星与环孢霉素、茶碱、华法林 口服降糖药 可导致严重的低血糖或高血糖，必须联用时应加强血糖监测 非甾体类抗炎药 可增加中枢神经系统不良事件的发生率，临床上主要表为失眠、精神紧张和抽搐，尽量避免联用 药理学特点 临床应用中的安全性问题（药物相互作用） 抗心律失常药物 与I-A类或Ⅲ类抗心律失常药物联用时可增加Q-T间期延长的风险，严重时可导致致命性心律失常，应尽量避免联用 西沙比利（Q-T间期延长） 大环内酯类抗生素 大环内酯类单药使用即可导致Q-T间期延长，与喹诺酮类药物联用可增加Q-T间期延长和发生致命性心律失常的风险，不推荐联合使用 含有金属离子的口服药 含有镁、铝、铁、钙、锌等金属离子的口服制剂均可导致口服喹诺酮类药物的生物利用度和血药浓度大幅度降低 在下呼吸道感染中的选用原则 社区获得性肺炎（CAP） 呼吸喹诺酮类药物适用于CAP经验性治疗的重要特点： (1)抗菌谱：呼吸喹诺酮类药物单药即可同时覆盖CAP常见的致病原（链