膝周骨折合并血管神经损伤的早期诊疗进展.DOCVIP

临床医学论文-膝周骨折合并血管神经损伤的早期诊疗进展 【关键词】? 膝周骨折合并血管神经损伤的早期诊疗 　　随着社会生产与经济水平的不断提高和交通运输业的迅速发展，创伤有明显的增加趋势，而膝关节周围骨折合并血管神经损伤是一种严重的肢体损伤，系高能量创伤所致，常合并休克及多发损伤，有很多病人因各种原因延误了诊治，造成伤残甚至死亡，给社会和家庭造成难以估量的损失。膝关节周围骨折合并血管神经损伤在创伤外科仍然是一种诊断比较困难、治疗仍具挑战性的一种创伤［1］。目前文献对此类损伤的解剖学特点、临床表现等方面报道较多，就不再赘述，现就其诊断与治疗要点作如下综述。??? 　　1? 诊断??? 　　绝大多数创伤性膝关节周围骨折都是高能暴力外伤的结果，常合并广泛软组织及韧带和血管神经损伤，由于腘动、静脉解剖位置相对固定，缺少缓冲余地，因此，膝部损伤很容易并发腘血管受压、挫伤、裂伤，甚至完全断裂。文献报道血管损伤发生率为4.6％～80％［1～2］，神经损伤一般累及腓总神经，发生率为16％～50%［3～4］，对于创伤性膝关节周围骨折合并血管神经损伤的诊断至关重要，尤其对于血管损伤的漏诊或误诊可导致灾难性后果。 　　1.1? 血管损伤??? 　　肢体血管损伤后，若不能及时作出诊断并积极采取手术治疗，是引起截肢和肢体功能障碍的主要原因［2～4］。李松奇等［5］认为早期诊断血管损伤是缩短血管损伤与血管重建之间时间、改善预后的最重要因素。对于开放性骨折诊断血管损伤并不困难，局部开放性损伤伴有大量鲜血涌出或喷出，检查时发现小腿及足部苍白、冰冷、感觉异常、运动丧失、足背动脉搏动消失等明显肢体缺血临床特征，不难做出动脉损伤的判断。对于闭合性膝关节周围高能量骨折患者，有下列情况时应高度怀疑血管损伤：(1)有大血肿或搏动性血肿；(2)患肢足背动脉搏动消失或与患侧对比明显减弱；(3)多发伤患者休克纠正后患肢血供无恢复；(4)外伤2～4 h内患肢远端肌肉有运动功能，随后患肢运动功能逐渐丧失者；(5)患肢苍白，用粗针头穿刺患肢趾尖(趾腹)无出血而健侧穿刺血供良好；(6)患肢肢端皮温显著下降而健侧皮温正常者。对一些循环损害表现不明显的临床征象，需要仔细观察。只要排除低血压休克、血管痉挛和血管阻塞等因素，无脉搏是血管损伤的有力证据［6～7］。但足背动脉搏动存在并不能作为排除腘动脉损伤的一个绝对可靠的指征。Drapanas等［8］报道128例动脉损伤，其中35例(27.3％)远端脉搏无明显变化。可能是近端动脉搏动传递的结果，或一些侧支循环的结果，而这些血流不足以维持下肢的有效循环。对这类病人稍有疏忽，即可引起漏诊，造成不可挽回的后果。方跃等［9］报道对于膝关节周围骨折，在临床检查中可明确血管损伤的“硬指征”包括：远端动脉搏动减弱或消失、动脉性缺血、逐渐增大的血肿、搏动性血肿、损伤部位有血管杂音或挫伤淤血等，一旦发现，即可直接行手术探查；而对于不能确定血管损伤的“软指征”(近端毁损伤、大的非搏动性血肿)，可进一步做Doppler和／或血管造影以明确诊断。目前对于肢体远端仍可触及动脉搏动而不能确定血管损伤的患者，也可行踝-臂指(anklearm index)、复式超声检查法(duplex sonography)、核磁共振(MRI)、趾血氧饱和度(SPO2)监测并与健侧对比等非侵袭性诊断血管损伤的方法［10～11］。??? 　　虽然超声检查结合DSA动脉造影可以提高腘动脉损伤的诊断率［7，9］，但也有学者［6］反对行DSA动脉造影，认为结合病史、临床检查包括血管超声检查多可作出诊断，行动脉造影属有创检查，虽可明确诊断，但有延误治疗时间，产生过敏反应等缺点，不能作为常规检查。而无创性辅助检查如数字减影、核磁共振、Doppler血流检测等因价格昂贵难以普及，且有误诊可能。Wilson等［12］认为Doppler探测损伤肢体血管信号改变对于诊断血管损伤仍具有较高的特异性和敏感性。但是对于操作者的要求却相对较高。AbouSayed等［13］认为在严重的肢体损伤，特别是在腘窝或腘窝周围、胫血管近端损伤中，虽然血管造影不是一个常规的检查方法，但对于高度怀疑血管损伤患者明确诊断，判断损伤部位具有非常重要的临床价值。因此对可疑病人及时手术探查是明智的选择，决不能等到肢体出现紫斑再行探查术［8］。动脉探查适应证可能为：（1）肢体远端脉搏减弱或消失；（2）有喷射性出血史或仍有活动性出血；（3）有巨大或继续增大的血肿；（4）大出血伴休克；（5）怀疑动脉损伤部位或远端有血管杂音；（6）解剖上有与血管密切相关的神经损伤［13］。 　　1.2? 神经损伤??? 　　膝关节周围骨折合并神经损伤主要为坐骨神经和胫神经或腓总神经，胫神经多为挫伤，而腓总神经损伤则多为牵拉伤，极少出现断裂［1