肝硬化诊断与治疗的临床思维-上海中山医院沈锡中.pptVIP

感谢聆听，欢迎交流 是否是肝硬化？ 是否是肝硬化？ 慢性乙肝—诊断3 乙型肝炎肝硬化诊断要点 是慢性乙型肝炎发展的结果 肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成，两者必须同时具备才能作出肝硬化病理诊断。 现认为NASH也是引起肝硬化的常见病因，而是否会发展为肝硬化与个人的基因易感性有关。 相当一部分所谓的隐原性肝硬化是NASH所致 分期：与预后有关 D’Amico G, et al. Journal of Hepatology 2006;44:217-231 肝硬化的严重程度？ D’Amico G, et al. Journal of Hepatology 2006;44:217-231 肝硬化的严重程度？ Child-Pugh分级 分值 1 2 3 肝性脑病 无 轻微（1-2) 进展期（昏迷） 腹水 无 轻度 中重度 总胆红素（?mol/L） 34 34－51 51 白蛋白（g/L） ?35 35-28 ?28 PT延长（秒） 1-3 4-6 6 总分：A级6份；B级7－9分；C级?10 肝硬化的严重程度？ 终末期肝病模型（MELD）分级 MELD 积分= 9.57 × loge [肌酐 (mg/dL) ]+ 3.78 × loge[总胆红素 (mg/dL)]+ 11.20× loge (INR) + 6.43×[肝硬化病因校正值] 注：酒精或胆汁郁积相关病因为0； 病毒性肝炎及其他病因为1 。 肝硬化的严重程度？ 肝硬化的并发症 肝肾综合征 肝细胞肝癌 肝肺综合征 肝硬化的 并发症 腹水与SBP 曲张静脉形成 与破裂出血 肝性脑病 鉴别诊断 上消化道大出血鉴别诊断 肝、脾肿大 与血液病、代谢性疾病的肝脾肿大鉴别。必要时做肝活检。 腹水的鉴别诊断 治 疗 针对病因治疗及防止肝脏进一步损伤 针对并发症治疗 早期发现并及时治疗肝癌 肝移植 治疗基本原则 休息 注意饮食均衡，少食多餐，富含维生素食物 避免肝脏损伤的药物，尤其NASIDs药物，对肝功能及肾功能均有影响 戒酒 治 疗 针对病因治疗及防治肝脏进一步损伤 代偿性肝硬化病人,如果ALT2倍正常值应该考虑治疗,如果血清HBVDNA升高(2000IU/ml)伴ALT正常或轻微升高,也考虑治疗 ◆最好采用核苷类药物治疗，因为肝脏失代偿的发生与干扰素-α引起的肝炎复发相关。由于长期治疗的需要，最好用阿德福韦或恩替卡韦。 失代偿性肝硬化病人，应迅速采用能够迅速抑制病毒复制同时耐药发生危险低的核苷类药物 ◆可以使用拉米夫定或阿德福韦,因为联合治疗可以更好地降低耐药性和迅速达到抑制病毒复制的作用. ◆失代偿性肝硬化病人不应该使用干扰素-α/PegIFN-α. 非活动性HBsAg携带者,不应该接受抗病毒治疗，但是这些病人应该接受监测 Ref：Hepatology 2007,45(2):507 病毒性肝炎：尤其乙肝肝硬化，应抗病毒治疗 治 疗 Wilson病：低铜饮食、青霉胺去铜治疗 自身免疫性肝炎：应用免疫抑制剂 PBC：UDCA治疗 针对病因治疗及防治肝脏进一步损伤 治 疗 治 疗 水肿与腹水 曲张静脉出血 肝性脑病 脾功能亢进 SBP 针对并发症 的治疗 治 疗 针对并发症的治疗 腹水及水肿基本治疗策略 卧床休息是否有必要？ ?肝硬化腹水的患者应卧床休息是基于直立位时RAAS和交感神经系统活性增高，肾小球滤过率和尿钠排泄降低，对利尿剂的反应也下降这一系列数据的。 ?但至今并没有临床研究能证明卧床休息可以增加利尿或缩短住院天数。 ?卧床休息会造成肌肉萎缩和其它并发症，并延长了住院时间。 如何限制钠盐和水的摄入？ ?限制钠盐的摄入是最基本的治疗措施，特别是对重度水钠储留并对利尿剂反应差的患者 ?现在普遍认为，低盐饮食（钠90mEq/d，相当于食盐5.2g/d）对促进腹水消退和预防复发有效 ?15％左右的腹水病人经过限钠后可产生自发性利尿，使腹水消退 ?不主张过分严格的限钠，因为多数患者对此的耐受性很差 ?不是所有患者都需限制水的摄入 治 疗 上海复旦大学附属中山医院 沈锡中 肝硬化诊断与治疗的临床思维 作者简介 1963年生。1982年南通医学院毕业后从事内科临床，1989年安徽医科大学医学硕士学位后于苏州市第三人民医院、苏州市消化营养研究中心主要从事消化病临床和科研工作，1992年师从我国著名消化病专家江绍基院士、萧树东教授攻读医学博士学位，1995年获医学博士学位后在中山医院消化科工作至今。1999年在香港大学医学院进修胃肠病半年。现为中山医院消化科副主任、副教授。对胃肠病及慢性肝病诊治颇有心得。专业特长：胃肠病、慢性肝病。 沈锡中 正常肝脏 定义 什么是肝硬化？ 肝硬化是各种原因的慢性肝病的结局 病理特征