代表版-ARB超越降压的肾脏保护作用(含解说词).pptVIP

* 肾脏和血管终末期疾病预防试验 （PREVEND研究）对赫罗纳地区4万余名受试者进行调查，结果发现，随着尿白蛋白浓度的增加，心血管死亡和非心血管死亡危险均逐渐增加，我们注意到，尤其是心血管死亡危险增加更快，说明尿蛋白水平可作为心血管最终转归的预测因子。 尿蛋白/肌酐＜0.1-0.2为正常范围。大一1.0-1.5肾病范围 * * 防止肾功能不全的进展是十分重要的，2007欧洲高血压指南指出，防止肾功能不全进展的两项基本要求：首先要严格控制血压，使血压水平低于130/80mmHg，如果患者尿蛋白1g/d，则应使血压降到更低水平；再则应积极降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。因此降压药物的选择不仅要考虑降压的疗效，还要考虑是否能使肾脏获益。 * 肾局部高浓度血管紧张素II，可引起巨噬细胞浸润、细胞外间质增生以及趋化因子、肿瘤生长因子-β、 1型血浆纤溶酶原激活物抑制因子等细胞因子增加，引起细胞增生及凋亡紊乱、胶原沉积，出现肾小球硬化、肾间质纤维化，导致慢性肾脏疾病的产生，此外，血管紧张素II还可通过收缩血管、增加醛固酮和加压素等的释放，引起肾小球内压增高，肾小球滤过率下降，导致蛋白尿。血管紧张素II是慢性肾脏疾病进展过程中最重要的中间介质之一。 * 血管紧张素II可通过两种途径引起肾脏损伤，一是压力依赖性途径，首先引起高血压，导致肾小球内压增高，引起肾脏损伤；另外是非压力依赖性途径，通过引起巨噬细胞浸润、细胞外间质增生以及细胞因子分泌增多等，直接损伤肾脏。血管紧张素II在肾脏疾病事件链中起到重要作用。 * ARB作为一种RAS阻滞剂，其治疗慢性肾脏疾病的机理是基于肾局部RAS过度兴奋状态。局部RAS是指AngⅡ不是由循环而来，而是在特殊组织产生，其产生的AngⅡ并不作用于远处，而直接作用于产生的部位或其邻近组织。根据许多直接测定的数据，肾组织中的血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）水平大约较循环中高3～5倍，而肾间质中的血管紧张素转换酶（ACE）活力或Ang Ⅱ水平则可较血中高达60～80倍，有的报告甚至达800～1000倍，这不仅充分说明Ang Ⅱ是由局部产生，同时还说明其在肾脏局部功能调节上处于十分重要的地位。而在糖尿病时又有众多机制使肾脏局部RAS特别兴奋，进而在 DN发病中起到重要作用。 * 从前面的介绍可以看出，代文具有与ACEI完全不同的作用机制：代文作用在受体水平，同时阻断经典和非经典途径。而ACEI作用在转换酶水平，只阻断经典途径，存在逃逸现象。此外，代文能增强AT2受体的作用，而ACEI不影响AT2受体作用。此外，由于ACEI阻断缓激肽灭活，约30%的患者容易引起干咳、血管性水肿等不良反应，从而降低患者的顺应性。而代文的不良反应极少，患者的顺应性很高。此外，在肾功能不全的患者中，当肌酐清除率Ccr30ml/min 或血浆肌酐值Scr3mg/dl（264mmol/dl）时，就禁止使用ACEI。而此时仍然可以谨慎使用ARB，仅仅在肌酐清除率Ccr10ml/min，血浆肌酐值Scr5mg/dl （440mmol/dl）时，宜谨慎使用ARB。因此代文在肾功能不全的患者中使用更加安全。因此，从这个意义上说使用代文优于ACEI。 阿加曲班 半衰期短 血透出血倾向者好 * * 谢谢！ 病案举例 咽干咽痛偶作，舌红苔薄，脉弦风热渐解。 银花30g 连翘20g 牛蒡子15g 马勃10g锦灯笼15g 硼砂3g 黄芩10g 马鞭草30g 僵蚕15g 薄荷10g 土贝母30g 野菊花15g 14付 水煎服日一剂 咽干咽痛几除，乏力，腰胯疼，舌质淡苔薄，脉弦查尿常规：（-）风热渐解，脾肾亏虚本证显现。 锦灯笼15g 青果10g 银花30g 连翘10g 牛蒡子10g 竹叶15g 薄荷10g 芦根20g 黄芩10g 蝉蜕6g 僵蚕10g 生地15g 丹皮10g 苡仁30g 马鞭草30g 透骨草30g 7付水煎服日一剂 病案举例 近日恶寒，咽痛，流涕，咳嗽，咯痰，痰多易咯出色黄，尿色深，舌质红苔薄黄，脉弦查尿常规：（-）脾肾亏虚，感受风热之邪。 银花30 g连翘10g 牛蒡子10g 薄荷10g 芦根20g 锦灯笼10g 生甘草6g 竹叶15g 通草6g 红藤10g 败酱草10g 青果10g 木蝴蝶10g马鞭草30g 防风15g 浮萍30g 7付水煎服日一剂 喉中有痰，腰胯酸痛减轻，纳可，二便调，舌质红苔薄，脉弦查血常规：（-）尿常规：（-）风热渐除，脾肾亏虚，督脉失养。 瓜蒌皮30g 陈皮15g 橘红15g 炒谷芽30g 防风10g 五味子10g 炒苡仁30g 浮小麦30g 银花30g 连翘15g 牛蒡子10g 薄荷10g 骨碎补30g 透骨草15g 补骨脂6g