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CAP肺炎病原学---细菌 发展中国家重要，常见细菌包括肺炎链球菌、Hib、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌 合格痰标本：中性粒细胞≥25个/低倍视野，上皮细胞＜10个/低倍视野。 CAP肺炎病原学---非典型病原 肺炎支原体是5~15岁儿童CAP常见病原，约占10～30%以上，每隔3-8年可发生1次地区性流行 沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一 肺炎衣原体多见于5岁以上，约占病原0~20% 嗜肺军团菌是引起重症CAP独立病原或混合病原 CAP肺炎病原学 儿童CAP混合感染率约8～40％，年龄越小，混合感染的机率越高 双病毒或双细菌感染各占0～14％；细菌和病毒混合感染占3％～30％ 20%～60%CAP病例无法作出病原学诊断 临床征象对病原学的提示 细菌性下呼吸道感染 1.腋温≥38.5°C. 2.呼吸增快. 3.存在胸壁吸气性凹陷. 4.可有两肺干湿罗音,几乎没有喘鸣症状. 5.临床症状和胸片呈肺实变症状,而不是肺不张征象. 6.注意可能并存其他病原感染. 临床征象对病原学的提示 病毒性下呼吸道感染 多见于婴幼儿 喘鸣症状常见 腋温一般 38.5°C(腺病毒除外) 明显胸壁吸气性凹陷 肺部多有过度充气体征 RR正常或加快 胸片示肺部过度充气、斑片状肺不张、大叶肺不张 临床征象对病原学的提示 支原体下呼吸道感染 多见于学龄期儿童 多有咳嗽、发热，部分患儿喘鸣、关节痛、头痛和肺部罗音 胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大 临床征象对病原学的提示 沙眼衣原体肺炎 常有非特异的断续咳嗽、细湿罗音比喘鸣多见，胸片有浸润阴影，无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸性粒细胞增高，有特征意义的是50%的病例在新生儿期有眼部粘稠分泌物史。 肺炎实验室诊断 脉搏血氧饱和度测定 ◆CAP死亡的危险性随低氧血症程度的加重而增加，血氧饱和度的测定提供了非侵入性检测动脉氧合的手段． ◆国外学者推荐对每一位住院CAP患儿均必须检测脉搏血氧饱和度，也可做动脉血气分析 血清尿素和电解质测定 ◆对重症和有脱水征的患儿应检测，以评估水电解质失衡状态。CAP患儿入院时27%存在低钠血症，其中68%系抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症。治疗要点是限制水分摄入而不是补充钠盐。 肺炎实验室诊断---病原学 住院患儿应尝试作多病原联合检测 对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养 鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本 对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或/和病毒分离 肺炎实验室诊断---病原学 胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养 部分诊断不明者尤其是HAP和难治性肺炎患儿可行BAL或肺穿刺术送细菌培养 用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助于选择和更换抗生素 儿童重症肺炎支原体肺炎 目前尚无统一的诊断标准 病情重或出现严重肺外并发症 或单用大环内酯类抗生素治疗1周无反应 或病程超过6周仍迁延不愈的 肺炎支原体抗体检测的临床意义 MP-IgM、MP-IgA阳性： 急性感染（现症感染） MP-IgG阳性： 既往感染 ＜6月，母传抗体 反复感染 复燃 肺炎支原体感染的确立 相隔二周双份血清抗体滴度呈4倍以上 升高或降低； 单份血清抗体滴度高，同时MP-DNA-PCR阳性 结合临床特点、胸片改变及治疗效果 重症支原体肺炎临床表现 坏死性肺炎改变； 肺大叶实变伴中至大量胸腔积液； 影响呼吸功能或合并其它系统功能障碍； 合并闭塞性支气管炎； 合并全身炎症反应综合征； 起病急、症状重、肺大叶实变，对单一 大环内酯类抗生素治疗反应不佳。 重症支原体肺炎治疗 抗生素治疗（药物选择？联合？疗程 ？） 肾上腺皮质激素和大剂量丙种球蛋白 ★指征：①急性期病情严重的；②肺部病变迁延而出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症者。 ★早期用，疗程？ 支气管镜检查及局部灌洗 儿童CAP的治疗策略 口服抗生素对CAP儿童安全有效 由于呕吐腹泻等影响药物吸收时应当静脉给药，病情严 重时也应当静脉用药 要注意静脉抗生素血清浓度和感染组织部位浓度。常用 β内酰胺类是时间依赖性抗生素，半衰期仅1～2小时， 为了达到最高细菌清除率，必须每6～8小时使用1次 抗生素给药途径 儿童CAP的治疗策略 抗生素疗程 儿童CAP抗生素一般用至热退、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5天 肺炎链球菌：7～10天 流感嗜血杆菌：14天 葡萄球菌、铜绿假单胞：21～28天 支原体、衣原体：14～21天 军团菌：21～28天 儿童CAP的治疗策略 抗生素疗效评估 初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察体