肛瘘的临床治疗-上海中医药大学附属龙华医院.pptVIP

肛瘘的临床治疗 上海中医药大学附属龙华医院 黄鸿翔 基本概念 肛瘘（anal fistula，fistula-in-ano） 是一种常见的肛门直肠病，复发率较高。 受检人群发病率： 国内1.67～3.6%；国外为8～25%。 男性多于女性，男女比例约为5～6∶1。 发病机制 肛周脓肿与肛瘘的相关性二 致病菌分为皮肤源性细菌和肠源性细菌。 皮肤源性细菌感染所形成的肛管直肠周围脓肿，合并或继发肛瘘的可能性小。 肛瘘形成多数与肠源性细菌感染相关。 肛瘘的鉴别 肛瘘诊断---辅助检查 肛瘘诊断---辅助检查 肛瘘诊断---辅助检查 肛瘘诊断---辅助检查 特殊类型肛瘘 特殊类型肛瘘 特殊类型肛瘘 炎症性肠病（溃疡性结肠炎和克隆病）的治疗 近年来，环氟哌酸1000-1500mg/d，对该类肛瘘形成者治疗安全、有效，但停药易复发。 甲硝唑等可抑制肠内厌氧菌，尚有免疫抑制，影响白细胞趋化等作用，对顽固性瘘管、肛裂及脓肿等并发症尤为有效。 同时配合手术治疗。 特殊类型肛瘘 直肠阴道瘘 是直肠与阴道之间有上皮化管道相交通。 发病率占肛瘘5%以下。 不常见，是肛肠外科比较棘手的问题。 特殊类型肛瘘 婴儿肛瘘病因： 好发月龄是肠道免疫功能最薄弱期。 早期直肠肛管粘膜分泌sIgA缺如或减少，是造成肠道局部免疫功能不全的原因。sIgA是新生儿肠道局部免疫的主要成分。母乳中含sIgA量较多，后期减少，多发病。 特殊类型肛瘘 婴儿肛瘘治疗 婴幼儿肛瘘有自愈倾向，一般均保守治疗，但在反复发作影响儿童正常发育时，则需手术治疗。 婴幼儿肛瘘的手术治疗较成人肛瘘有两个难点 婴幼儿的肛门括约肌尚未发育完善，手术切口稍大，就容易发生肛门失禁或缺损； 术后换药婴幼儿往往不配合，常因换药不当，导致炎症蔓延或形成假性愈合。 结 论 发病机制的复杂性，决定了复杂性肛瘘临床表现的多样性。 治疗方法多样，缺乏规范。 因此，肛瘘的治疗最合适的方法就是最好的方法！ END 课程结构 病因分析概述 1 临床治疗概括 2 特殊类型肛瘘治疗简介 3 学习目标 掌握复杂性肛瘘的发病机制。 熟悉目前临床常见的治疗方法。 了解特殊类型肛瘘的病因，探讨解决的方法。 病 因 其他病因： 1.肠结核 2.多发性化脓性汗腺炎 3.溃疡性结肠炎 4.直肠癌 5.外伤 肛腺感染 目前公认的肛瘘形成的病因，约占90％以上。肛腺开口于肛窦的底部，当发生腹泻或便秘时，均可致肛窦炎的发生。肛窦炎导致肛腺管开口充血水肿，肛腺内分泌物排出不畅，从而引起感染扩散。 主要病因 中央间隙感染 细菌侵入肛周组织的门户不是肛窦，而是破损了的肛管上皮；不是沿肛腺形成括约肌间脓肿，而是在中央间隙内最先形成中央脓肿，继而向四周蔓延形成肛瘘。但这一理论还有待临床实践证实。 复杂性肛瘘形成及复发的原因 1 内口存在 内口即原发感染灶，包括感染的肛腺、肛腺管等。. 2 解剖因素 肛门括约肌纵横交错，肌肉舒张、收缩，从而影响管腔的塌陷闭合。 3 引流不畅 多种原因引起的脓液排解不畅。. 肛门直肠段解剖 肛周CT下的肛周肌群示意 肛周脓肿与肛瘘的相关性一 发病原因 感染： 1.肛窦炎及肛门腺的感染;85% 2.肛门周围皮肤病感染; 3.手术感染 4.全身性疾病并发感染 外伤：异物损伤或穿越肛门直肠后； 肿瘤：肛管直肠（良、恶）性肿瘤破溃 其他：性病性淋巴肉芽肿、炎症性肠病。 肛瘘的分类　　　　 Halligan S, Stoker J. Imaging of Fistula in Ano. Radiology,2006,239:18-33. 45% 30% 20% 5% 括约肌外型 Parks’-CLASSIFICATION 括约肌间型 经括约肌型 括约肌上方型 化脓性汗腺炎 肛周皮下囊肿感染 炎症性肠病肛瘘 会阴部尿道瘘 骶尾部囊肿 畸胎瘤 藏毛窦 直肠子宫内膜 异位症 巴氏腺囊肿 结核性肛瘘 直肠阴道瘘 复杂性肛瘘 B G C D A 探针检查 　　 瘘道造影 　　　　　　 超声检查 　　 螺旋CT三维重建 　　　　　 核磁共振成像 　　　　 肛门直肠镜　　 肛门直肠压力　　 Ｅ F 肛瘘诊断---辅助检查 第一步 直肠指诊：触摸瘘管走行，初步确定内口； 探针检查：弄清瘘管走行方向； 肛门直肠镜：进一步补充检查。 第二步 肠镜检查：排除其他相关疾病，如肿瘤、炎症性肠病； 肛周超声：为瘘管走行寻求进一步依据。 肛周碘油造影：判断瘘管（主管、支管）的关系。 第三步 螺旋CT三维成像技术 MRI 在复杂性肛瘘的诊断和治疗中能够