肺减容术效果评价-北京呼吸疾病研究所胸外科.pptVIP

首都医科大学附属北京朝阳医院胸外科 作者简介 导读 肺减容手术是挽救终末期阻塞性肺疾病（COPD）患者生命的方法 对于该方法，有多家研究机构应用不同参数进行了多方位的评估 本课将重点介绍各种评价指标的应用及各研究组的评估结果 概述 1995年Cooper报道了采用肺减容手术(LVRS)治疗慢性阻塞性肺气肿获得成功 10余年来，LVRS得到了国内外胸外科医师的认可 但如何评价COPD病情和LVRS疗效,已成为临床医生关注的一个重要问题 疗效评价指标 生理学指标 主要为肺功能指标 功能性指标 根据呼吸系统症状及活动能力测评 总体临床指标 包括健康状况及COPD急性加重等 生物/结构指标 包括肺组织活检,呼吸道分泌物、呼出气体检测及影像学技术等 6分钟步行试验 6分钟步行试验(6MWT)较常用，观测患者在6分钟内以最快速度平地行走的距离 健康男性与女性分别约为576米和494米，而COPD患者平均为371米 6MWT至少增加55米才有临床意义 BODE指数 BODE指数是测评COPD病情和预后的新指标，采用4种因素综合判断和预测患者的病情和死亡率： ①体质指数(B) ②气流阻塞程度(O) ③呼吸困难(D) ④运动能力(E) BODE指数越高，死亡的可能性越大 和FEV1相比，BODE与COPD患者预后的相关性更强 这一测评方法在评价治疗效应、肺康复和COPD患者的外科手术疗效方面潜力很大 BODE指数容易计算，无需特殊设备，可以广泛推广使用 荟萃分析 共54名晚期肺气肿病人被随机指定进行LVRS，28人被指定只接受最佳药物治疗 药物治疗包括肺康复、戒烟、每年接种、氧疗及支气管扩张剂、糖皮质激素和抗生素治疗 随访6个月时，LVRS组的平均FEV1改善28.8%，肺总量下降12.4%，残气量下降24.3%，平均6分钟步行距离显著增加了50米，这些值显著好于基线水平。药物组的改变不显著，平均6分钟步行距离增加了18米 慢性呼吸疾病调查问卷上的生活品质评分和总健康、生理功能评分也证实LVRS组更好。两组6个月时的总死亡率相似(5.7%: 5.1%) “再继续质疑LVRS的治疗价值不再有多大意义了，对使用LVRS的辩论应从药物治疗转移到经济和伦理上来。” “此方法没有延长多数病人的生命，但可以改善生活品质。” LVRS 90年代初即用于治疗晚期严重肺气肿，但其危险性、有效性、远期效果及适应证至今仍有不少争议 10多年来，尽管有些报道对LVRS的疗效有一定的疑问，但绝大多数的临床及基础研究证实，在掌握严格适应证的情况下，可以使70%以上的病人获益 Cooper结果 FEV1由术前的平均0.77L(占预计值的25%)增加至术后的1.4L(44%)；TLC和RV也分别由8.5L(140%)和5.9L(288%)降至6.6L(110%)和3.6L(177%)；RV/TLC由0.69降至0.55；PaO2增加1.3kPa，PaCO2下降0.8kPa 术前运动后吸氧人数为14例，术后仅为4例；6分钟步行距离术后平均增加43% Norman等结果 FEV1由术前的0.581L增至术后0.731L，增加了26%；TLC由8.91L降至7.51L，降低了16%；RV/TLC由0.70降至0.60；肺弹性回缩力从0.95kPa增至1.35kPa；PaO2由8.7kPa增至9.8 kPa 丁嘉安等 在术后1个月、3个月、6个月及1年连续观察肺功能变化，结果显示： 术后6个月时优于3个月时，3个月时优于1个月时，而术后1年时结果与6个月时相近 Cordova等 对26例经胸骨正中开胸双侧LVRS患者进行了术后3个月、6个月、12个月、18个月的各项肺功能指标统计分析： 结果表明术后3个月时各项肺功能指标的改善一直持续到12～18个月 临床试验证实：LVRS后呼吸困难、生存质量(QOL)、活动耐力等明显改善 Yusen回顾分析了200例病人，结果显示术后3年和5年呼吸困难指数改善的患者比例分别为52%、40%，患者生活质量改善的比例分别为78%、69%。进一步的随机试验发现术后上述症状及QOL的改善明显好于内科治疗组 NETT的多中心研究 LVRS可以明显提高生存质量和改善呼吸困难，其中上肺气肿为著的COPD患者更为明显 尽管NETT对6MWT的可靠性提出了质疑并提出了以踏车试验作为运动耐力评价的金标准，但现阶段的资料仍是以6MWT作为评价的主要方法 与内科治疗相比最大负荷的踏车试验差距为10W并保持2年 Pompeo组一项术后早期随机研究结果显示手术组明显好于内科康复组 Dolmage等测定运动后最大氧耗量(VO2max)和峰氧耗量(VO2peak)，其结果支持上述观点 Ciccone对250名手术病人随