泌尿系感染（中国中医研究院广安门医院）.pptVIP

泌尿系感染的中西医诊治 中国中医研究院广安门医院肾内科 占永立 主要内容 流行病学 尿感的发病机理 病理改变 尿感的分类 尿感的诊断 尿感的治疗 中医认识与治疗 流行病学 尿路感染（简称尿感）是所有细菌感染中最常见的，发生于所有人群。约20%的妇女每年会患1次尿感。女性尿感的发病率为2.05%。欧洲20%CRF的病因为尿路感染。 尿感是妊娠、多囊肾、糖尿病、肾移植和尿路梗阻的重要并发症。 尿感的病因病理 致病微生物 感染途径 尿路粘膜保护减弱 免疫机制 易感因素 主要病理变化 微生物 大肠杆菌（无、首） 葡萄球菌（易致败血症） 变形杆菌（伴结石），多见于复发性感染 克雷白杆菌，多见于复发性感染 绿脓杆菌（器械），多见于复发性感染 感染途径 上行 血行 淋巴道：未证实 尿路粘膜保护减弱 分泌和结合粘多糖，并与H2O结合形成水分子保护层作用↓ 局部合成分泌型IgA（SigA）↓ 免疫机制 细菌抗体包裹：淋巴单核浸润。 自身免疫反应型：抗肾小管基底膜抗体与基底膜结合激活补体。 免疫复合物型： IgG、IgM、C3，菌体抗原，形成抗原抗体复合物，激活补体。 细胞参与型：单克隆测定T细胞。 易感因素 髓质与皮质相比 血流少 高渗抑制WBC 高浓度氨灭活C3 妇女与男性相比 解剖 月经、性生活 怀孕、产后 更年期 主要病理变化--肉眼 肾外观不规则 两肾大小可不相等 皮质疤痕形成 肾乳头缩小 肾盏变形 皮质变薄 主要病理变化--显微镜 肾间质慢性炎症，淋巴细胞和浆细胞浸润 皮质变薄 疤痕区域内仍有正常组织，靠近疤痕区的小球囊增厚 肾小球周围纤维化 肾小管变形、萎缩、扩张，管腔充满渗出物 最后很难和肾小球肾炎相区别 主要病理变化--典型改变 局灶粗糙的皮质疤痕＋附属肾乳头收缩 肾盏扩张变钝 疤痕多见于上下极 尿感的分类 尿道炎 膀胱炎 急性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 导尿相关性尿感 复杂性尿路感染 无症状性菌尿 再发性尿感 尿道综合征 尿感并有慢性细菌性前列腺炎 尿道炎 临床上不易与膀胱炎相区别。 约30%有尿频、尿急、尿痛和脓尿的妇女，中段尿培养为无菌生长或为无意义的细菌尿。此时应鉴别这些妇女是由性传播病原体（沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒）所致的感染，或是少量大肠杆菌或葡萄球菌所致。 起病突然，症状持续少于3天，有肉眼血尿，耻骨上方痛和既往尿感史者提示为大肠杆菌所致。 起病慢，无血尿和耻骨上方痛，症状持续超过7天时，应疑为衣原体或淋球菌感染。 膀胱炎 尿感仅局限于膀胱时，常表现为尿频、尿急、尿痛和耻骨上方痛，尿浊而臭，约30%患者有血尿，未离心尿中多可检出细菌和白细胞。 如有生殖器损伤或阴道分泌物存在，特别是尿细菌数少于105/ml时，应考虑有沙眼衣源体、淋球菌、单纯疱疹病毒感染的可能性。 急性肾盂肾炎 为急性肾实质的化脓性感染，伴随感染的局部和全身症状，起病急，发热超过38.5度，寒战、恶心、呕吐和腹泻。膀胱刺激征可有可无，有肋脊角压痛。多有白细胞增多、脓尿、未离心尿标本革兰氏染色找到细菌。 急性期可有血尿，但急性期感染的表现已消退而仍有血尿时，应考虑有结石、结核或肿瘤。 不少肾盂肾炎症状不典型，其临床表现与膀胱炎相似。 慢性肾盂肾炎 尿感时间：长短不一，半年或一年以上。 症状特征： 多见于复杂性尿感。 病位不限于肾盂，涉及肾间质、肾小管、甚至肾小球。 与急性肾盂肾炎不密切。 有一般慢性间质性肾炎的表现。 影像学：解剖上肾盂肾盏炎症、纤维化和变形，临床上有相应的影像学表现。 细菌学：病史或细菌学上有明确的尿感证据 导尿相关性尿感 1次导尿的健康人：约1-2%会发生持续性细菌尿。 留置导尿管引流的病人：超过90%在3-4天内发生尿感。留置导尿是引起革兰氏阴性杆菌菌血症的常见原因，约占30%。 临床表现：感染过程常是亚临床的，仅引起轻微的症状，无发热；但1-2%的患者可表现为暴发性的菌血症和感染性休克，甚至死亡。 复杂性尿感 尿路梗阻＋感染：梗阻性慢性肾盂肾炎 结石、前列腺肥大、肿瘤、狭窄、畸形 肾发育不全、多囊肾、海绵肾、马蹄肾、双肾盂输尿管畸形 神经性膀胱 全身因素：如糖尿病、长期使用免疫抑制剂等 反流性肾脏病 反流性肾脏病 定义：反流＋感染→非梗阻性萎缩性肾盂肾炎 正常尿的排泄：尿→输尿管蠕动→膀胱 反流形成的原理：膀胱输尿管接合处，输尿管肌肉（外层纵肌、中层环肌、Waldeger鞘）的Waldeger鞘，是一个活瓣，排尿时关。 反流形成的原因：先天膀胱粘膜下输尿管过短；输尿管开口异常；三角肌变薄无力；雌激素水平高，三角肌肌力下降；膀胱尿道梗阻；神经性膀胱；膀胱结核；膀胱手术等，导致排尿时Waldeger鞘不能正常关闭。 无症状性菌尿 临床上无尿感症状，但不同