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循证医学系统评价在泌尿系统疾病中的应用 樊均明周莉李孜 系统评价(包括荟萃分析)是循证医学研究的 目前尚无有力的证据来支持，须进一步深入研究。 重要的基本方法，其研究结果是临床治疗和干预的 故我们需要更有效的其它治疗来延缓肾脏病的进展， 如血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)治疗。 最佳证据。我们以I(idney和Meta—analysis为关键字 在Medline和cochme图书馆上进行检索，将近年 来系统评价的循证医学的结论和在肾脏疾病治疗中 2肾脏病心血管病变 的一些建议作一简要介绍。 对照研究及荟萃分析的研究后，认为由于良好的血 1低蛋白饮食 糖控制和有效的降压治疗使糖尿病肾病和非糖尿病 在延缓肾脏功能衰竭方面，传统观点认为限制 肾病的治疗效果有了明显的提高。除了传统的p阻 饮食蛋白可能是有益的。以后陆续有一些随机对照 滞剂和钙通道拮抗剂外，ACEI类药物更是起了非常 试验和荟萃分析证实了低蛋白饮食对非糖尿病肾病 重要的降压作用。 患者延缓肾脏功能衰竭的有效性。 降血压药物不仅降低全身系统血压，还可减少 肾小球内毛细血管压力，减少尿蛋白和延缓。肾功能 1994年的肾脏疾病饮食修正(MDRD)所进行 的是一项多中心、设计良好、有足够统计效力的研 的恶化。但不是所有降血压药物在延缓肾功恶化方 究。该研究目的是证实是否低蛋白饮食能够延缓肾 面都具有相同的效力。由于AcEI可通过抑制AcE 衰的进展，研究了840例非糖尿病患者限制饮食蛋使血管紧张素口生成减少，抑制激肽酶使缓激肽降 白的效果。在病情较重的一组(试验2)限制饮食解减少，有利于血管扩张，使血压降低。同时ACEI 蛋白对。肾病进展没有影响。在病情较轻的一组(试 对肾小球血流动力学的特殊调节作用可降低肾小球 验1)限制饮食蛋白同样没能延缓肾病进展。然而， 内高压力、高灌注和高滤过，并能通过其非血流动 试验1之中低蛋白饮食似乎有延缓进展的趋势。 力学作用，达到减缓肾小球硬化的发展和保护肾脏 的作用。因而在减少尿蛋白和延缓肾功能的恶化方 1996年Pedrin及同事后来又进行了一项包括患 有糖尿病肾病患者在内的MDRD试验结果的荟萃分面有着更突出的疗效，并且这与其降压作用是独立 析，他们得出限制饮食蛋白延缓了糖尿病及非糖尿 的。 病肾病进展的结论。 以上MDRD矛盾的结果可能是由于研究的初级较，能更有效地延缓非糖尿病终末期肾病的进展。 终点不同，是否采用了盲法以及被研究的患者群体 ACEI制剂更有效地降低了左心功能不全的患者死于 的差异(如蛋白尿与非蛋白尿肾病的比例)影响了 心力衰竭和再发心梗的危险，降低了心肌梗死急性 结果。因此，并非对所有的患者低蛋白饮食均有效。 期的病死率，减少了大血管意外的发生和糖尿病合 饮食蛋白控制的对延缓肾功的作用是相对较小的。 1997年Kasiske等在对2篇荟萃分析，12篇 RCT及9篇其它的非随机对照试验的文献的系统评糖尿病伴有蛋白尿及心肌梗死后心收缩功能不全的 价研究中发现：限制饮食蛋白延缓肾病进展的结论 患者中，有更明显的疗效。而且大型临床研究也认 医疗保健饕县 4 万方数据 为ARBS在治疗高血压及心衰中有更好的疗效。但血压的IgA肾病，主张降压治疗，如有可能则选用 ARBS对肾脏作用的试验尚无荟萃分析的报告。 ACEI制剂。 3肾脏肿瘤的危险因素与治疗 6维持性血液透析 SaH等的荟萃分析表明石棉暴露并不是增加肾 在透析处方方面，碳酸氢盐透析液优于醋酸盐， 癌发病危险的一个重要因素，但大剂量的石棉暴露 同价格条件下副作用小。透析膜的选择，一般患者 以使用改良型纤维膜为宜。高通量合成膜效果更好， 可能会使危险