围绝经症状的药物治疗.docVIP

围绝经症状的药物治疗 北京大学第一医院妇产科 白文佩 围绝经症状带来沉重社会负担，女性必经的生理过程。中老年人口增长速度明显加快，人口众多。我国，2000年50岁以上妇女约为1.2亿，到2030年将约达2.8亿，占人口1/8（未富先老） 超过50%的妇女经历更年期症状 症状三多（多种、多样、多变） 涉及多个器官系统 症状三害（增加医疗负担、影响家庭和社会和谐、影响寿命） 发生围绝经症状的原因 绝经前切除双附件、应用卵巢功能抑制药物（GnRHa、三苯氧胺等），症状更加明显 桥梁，神经递质：在神经细胞间传递信息的化学物质，传递速度快、作用强、选择性高 。 神经递质与更年期症状 神经递质变化和症状间相互影响 肾上腺素/去甲肾上腺素系统紊乱 潮热、烦躁、焦虑 五羟色胺减少 失眠、抑郁、疲乏 乙酰胆碱减少 记忆力下降 多巴胺减少 失眠、抑郁、疲乏 察觉症状 容易察觉到症状 潮热、出汗、性交疼痛 围绝经症状的诊断 中年女性抱怨诸多症状，而客观检查并未提示器质性疾病，应该考虑围绝经综合征 从卵巢功能衰退入手，分析与其他难以解释的症状之间的时间关系 若卵巢功能衰退与其他症状的发生在时间点上颇为相关，则几乎没有悬念。 评价卵巢功能 月经延迟来潮 对于育龄妇女而言，应该排除妊娠的可能性。尿妊娠试验是简单易行的检查方法。若阴性，则提示卵巢功能可能下降。 晨起潮热 无诱因在凌晨或刚刚醒来的时候，感到上身热，甚至出汗，提示围绝经期来临。 测定性激素水平 在自然月经的2～4天，或症状严重、停经或闭经者查血卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2） 卵巢功能下降的提示 FSH/LH1：卵巢储备功能下降 FSH至少10 IU/L ：卵巢功能开始下降 E2 20pg/ml ：卵巢功能明显下降 治疗指征：更年期症状 治疗方法：生活调理 药物治疗 补充性激素 雌激素、利维爱、孕激素 需要权衡利弊，个体化、最低剂量、最短时间应用 调节神经递质 植物黑升麻提取物，莉芙敏，Remifemin 疗效类似性激素，不良反应低于性激素 非处方药，可安全用于乳腺癌等患者 抗焦虑、抑郁药物 舍曲林、氟西汀 激素治疗药物 卵巢早衰 中枢性闭经 围绝经期综合征 子宫内膜损伤…… 何时需要补充雌孕激素？ 体内的雌孕激素贫瘠时，雪中送炭 卵巢早衰 中枢性闭经（下丘脑性闭经、垂体性闭经） 围绝经期症状 GnRHa 反向添加 先天性性腺发育不全 局部组织器官需要额外滋养时，锦上添花 子宫内膜损伤 子宫纵隔切除术后 性激素治疗用于缓解围绝经症状的原则 以天然或接近天然的性激素 针对个体不同症状和对月经的要求 用最低有效剂量和适宜的配伍方式 最短用药时间 从症状出现并有性激素低落证据时开始用药 要充分考虑长期用药的风险 要定期体检 性激素治疗缓解围绝经症状的适应症 围绝经相关症状（A级推荐）： 尤其是：血管舒缩障碍：潮热、盗汗（A）、睡眠障碍（A） 改善下列主诉：疲倦、情绪不振、易激动、烦燥、轻度抑郁 泌尿生殖道萎缩相关的问题（A级推荐）： 阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复性阴道炎和细肠细菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎、夜尿多、尿频和尿急 性激素治疗缓解围绝经症状的禁忌症 妊娠、严重肝病、胆汁淤积性疾病、血栓栓塞性疾病、原因不明的子宫出血及雌激素依赖性肿瘤患者 口服的雌激素 天然 戊酸雌二醇（补佳乐） 结合雌激素（倍美力） 提取自妊娠马尿 雌酮为主，混合成分 合成 维尼安（尼尔雌醇、戊炔雌三醇） 局部使用的雌激素 天然 雌三醇（欧维婷） 结合雌激素（倍美力软膏） 合成 更宝芬（普罗雌醚） 性激素治疗中的孕激素 常用药物 安宫黄体酮、地屈孕酮 使用目的 抑制子宫内膜增生 调整月经周期 用法 每周期10-14天，每天安宫黄体酮4mg或地屈孕酮10mg 利维爱 兼有雌、孕、雄三种激素活性 不必加孕激素 对子宫内膜、乳腺安全 剂量：2.5-1.25mg/d 适用范围较广 有效缓解潮热、出汗、阴道干燥等症状 预防和治疗骨质疏松 有效治疗与绝经相关的女性性功能障碍 阴道出血、乳房涨痛副作用少 用于GnRHa治疗的反向添加 具备完整子宫的HRT 周期序贯法(要求保留月经者 )： 补佳乐 1-2mg qd ×21d 孕激素 qd×后10-14d 具备完整子宫的HRT 连续序贯法(要求保留月经者 )： 补佳乐 1-2mg qd ×28d 孕激素 qd×后10-14d 具备完整子宫的HRT 连续联合法( 绝经1年或更长时间，不要求月经来潮者 )： 补佳乐 1－2mg qd po 孕激素 qd 单雌激素补充（无内膜癌风险，不必加用孕激素） 补佳乐 1－2mg qd po （不间断用药） 注意事项 围绝经期 内膜厚，先用孕激素撤退出血、子宫内膜更新后，再开始按周期的激素治疗 内膜薄，可