胆道损伤--同济医学院.pptVIP

胆囊结石是常见病，其发病率正在增加。 胆囊切除是普外科最常见手术之一。 对于术中胆道损伤与损伤性胆道狭窄是外科一道难题。 术中发现即时修补 术后发现早期修补 术后晚期修补 初次手术修补 再次手术修补 多次手术修补 对于损伤后胆管如何修复，修复后是否保证不狭窄，是手术的关键。 术中及时发现损伤，及时修补，可以有效地降低再次手术修补比例。 选择适当、有效的修补手术方式。 胆管修复+T管引流：再次手术率3% 术中行胆管空肠Roux-en-Y吻合：再次手术率8% 胆总管端端吻合：再次手术率16% 讨 论 一、胆道损伤的原因分析 1、? 胆道系统解剖变异对手术的影响 2）? 胆囊管的变异 3）胆囊畸形，萎缩胆囊；Mirrizi综合征 2、手术操作对胆道的影响 2）解剖不清，处理不当 二、胆道损伤的修复 胆道损伤的处理方式 胆管对端吻合 （胆管横断伤） 胆道修补+T管引流 胆管空肠吻合 胆管十二指肠吻合 支架管外引流 拆除缝线 （误缝扎胆管） 1、胆管对端吻合 2、胆道修补+T管引流 缺损较小，3-0或5-0可吸收线缝合，在其下方胆总管内置入T形管； 组织缺损较大时，可用带血供胃壁、肠壁、肝圆韧带、胆囊壁进行组织修复； 3、胆管空肠吻合 Roux-en-Y 胆总管空肠吻合术 4、胆管十二指肠吻合 5、胆汁外引流 三、胆道手术特殊情况的处理 坏疽胆囊，可切除胆囊前壁，刮除破坏后壁粘膜，胆囊管缝扎； 萎缩胆囊，可截除胆囊，取尽结石，缝扎胆囊管； Mirrizi综合征，需修补胆管，或行胆肠吻合； 胆囊胃肠道内瘘，以切除胆囊，关闭胃肠瘘口为原则 2、胃大部切除时胆道损伤 3、胆总管引流的并发症● T形管过粗，压迫胆管壁缺血坏死，拔除引流 管后出现胆管狭窄 ● T形管早期脱出 ● T形管拔除后，瘘道形成不良 ● T形管拔除困难 4、哈氏袋（Hartmann’s pouth）较大时的处理 * * 表1、发生胆管损伤的手术类型 ? 手术类型 病例数 百分比（%） 胆囊切除术 1933 70 腹腔镜胆囊切除术 310 11 胆囊切除+胆总管探查术 165 6 胃切除术 66 2 肝动脉栓塞术 16 0.6 肝切除术 10 0.4 其他 66 2 不明确手术类型 176 6 总计 2742 100 表2、胆管损伤的部位和方式 损伤部位 病例数 百分比 胆管横断伤 805 47 胆管侧壁伤 478 28 误缝扎胆管 262 15 胆管撕裂伤 50 3 胆管电灼伤 41 2 其他 60 4 总计 1696 100 ? 胆管损伤的修复手术可分为 表3、胆管损伤各种手术类型和数量统计 手术类型 术中 术后 不明确时间 共计 胆管对端吻合 200 79 222 501 胆道修补+T管引流 177 52 187 416 胆管空肠吻合 96 452 480 1028 胆管十二指肠吻合 8 11 37 56 胆汁外引流 12 147 89 248 拆除缝线 7 35 31 73 ? 表4、胆管修复后再手术统计 34 266 776 10 52 500 合计 0 0 35 0 0 7 拆除缝线 86 127 147 42 5 12 胆汁外引流 45 5 11 12.5 1 8 胆管十二指肠吻合 23 102 452 6.25 ☆ 6 96 胆管空肠吻合 23 12 52 3 ☆ 6 177 胆道修补+T管引流 48 38 79 15 ☆ 32 200 胆管对端吻合 再手术百分比（%） 再手术例数 例数 再手术百分比（%） 再手术例数 例数 术后修补 术中修补 手术类型 1）? 胆囊动脉的变异 其他类型胆囊动脉变异 正常胆囊管示意图 胆囊管很长且低位汇入肝总管 胆囊管与肝总管融合并行，低位汇合 右前或右后副肝管汇入胆囊管 胆囊管很短，高位汇入肝总管 胆囊管经肝总管前方从左侧汇入 胆囊管经肝总管后方从左侧或背侧汇入 4） 胆总管的变异； 5）门静脉海绵样变性； 1）出血时盲目钳夹，缝扎。 过度牵拉胆囊管，钳夹过低，伤及胆总管 胆囊管过短，将胆总管误认为胆囊管钳夹 误将副胆管与胆囊管一并结扎 Mirrizi综合征，胆总管误作为胆囊管结扎 6、拆除缝线 1、做好胆囊切除手术 熟悉胆囊三角解剖； 处理好胆囊动脉，避免血管钳、线结滑脱；正确处理术中出血； 注意结扎副胆管，胆囊管残端处理得当； 胆总管下端损伤 肝十二指肠韧带横断 * * *