第二节肾病.pptVIP

肾 病 综 合 征 刘小凡 肾病综合征 【学习要点】 1、了解肾病综合征的概念和发病情况。 2、熟悉小儿水肿的与肾病综合征的区别与联系。 3、掌握小儿水肿（阴水）的病因病机、临床表现及治疗。 1、肾病综合征的概念及发病情况： 小儿肾病综合征简称肾病，是一组由多种原因引起的肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白丢失的临床症候群。其临床特征是： 大量蛋白尿,低蛋白血症,高脂血症,明显水肿。 本病属于中医小儿水肿（阴水）范畴。病位在脾肾， 基本病变中心环节是脾肾阳虚，多见于3~5岁小儿。 病因与发病机制（目前尚不明确） 与免疫有关： ①肾小球毛细血管壁结构或电化学改变可导致蛋白尿 ②免疫球蛋白和/或补体肾内沉积可损伤滤过膜， ③微小病变型与细胞免疫失调有关。 ④T淋巴细胞异常参与发病。 病理类型 1、病理分型： 微小病变型（主要型） 非微小病变型 2、临床分型： 单纯型 肾炎型 病理生理 1、蛋白尿 2、低蛋白血症： 血浆蛋白丢失与从肾小球滤出后被肾小管吸收分解，······ 3、高脂血症： 低蛋白血症促进肝脏合成脂蛋白增加······ 4、水肿： 低蛋白血症降低血浆渗透压，······ 病因病机 脾肾功能不足是本病发生的内因，感受外邪是小儿肾病发作或复发最常见的诱因。 1．脾虚湿困 小儿脾常不足，易水谷反滞，聚而生湿，湿困于中焦，脾阳不振，不能为胃行其津液，运化无权，水湿无制，发为水肿。 2．脾肾阳虚 脾为后天之本，气血生化之源，脾阳虚弱，土不制水，脾病及肾，肾阳不足，失于温煦，脾肾两虚，水湿不化，水肿更甚。 3．肝肾阴虚 肾阳虚弱，封藏失司，阴精外泄，致肝肾阴虚；或肾病日久，温阳太过伤损于阴，肾水匮乏，水不涵木，肝木失养，肝肾阴虚，阴虚火旺，灼伤血络，则致血尿。 4．气滞血瘀 阳气虚衰，血行瘀滞，血不利则病水，阴精亏耗，精不化气，气不行则血瘀，亦致气滞血瘀。故“瘀血化水，并发水肿，是血病而兼水也。” 阳水： （1）起病急，病程短，病前常有乳蛾、脓疱疮、丹痧等病史。 （2）浮肿呈轻中度，多由眼睑、头面开始，从上向下逐渐遍及全身，皮肤光亮，按之随手而起，尿量减少，甚至尿闭。部分患儿出现血尿，常伴血压增高。严重病例可出现头痛，呕吐，恶心，抽风，昏迷或面色青灰，烦躁呼吸急促等证。 （3）实验室检查：尿常规镜检以大量红细胞为主，可见颗粒管型和红细胞管型，尿蛋白增多。 （4）治疗原则：以清为主，补不宜早。 阴水： （1）起病缓，病程较长，常反复发作，缠绵难愈。 （2）浮肿为中重度，呈凹陷性，腰以下肿甚，可从下向上逐渐遍及全身。皮肤苍白，甚则出现胸水、腹水，脉沉无力。 （3）实验室检查：尿常规以蛋白为主。尿蛋白定性（+++～++++），定量150mg/24h，血胆固醇常在5.7mmol/L以上，血浆白蛋白可低于30g/ L，白蛋白、球蛋白比例倒置。 （4）治疗原则：以补为主，补不宜迟。 诊断要点 单纯性肾病：符合以下四大特征：①大量蛋白尿（+++～++++），持续时间2周，24小时尿蛋白定量40mg/(h·m2)或50mg/kg；②低白蛋白血症：血浆白蛋白30g/L；③高脂血症：血胆固醇5.7mmol/L；④明显水肿。其中以①、②项为必备条件。 肾炎性肾病：除有单纯性肾病的“三多一少”症状外，兼有血尿、反复出现高血压、持续性氮质血症、血清总补体或血清C3反复降低四项之一或数项者。 二、鉴别诊断 1．急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎有时呈现大量蛋白尿，可根据前驱病灶、临床症状、水肿性质、抗“O”、血清补体变化、胆固醇、A／G比值等项鉴别。 2．紫癜性肾炎 紫癜性肾炎诊断主要依据出血性皮疹、关节及肾损害。皮疹为出血性，分布在四肢远端、臀部、下腹部、以踝膝关节周围多见，呈对称分布。肾损害多出现于皮疹后4～8周内。 (辨证论治) 一，辨证要点 1．辨病变部位 下肢浮肿较甚，兼有脾湿症状者，病在脾； 腰腹以下剧肿，兼有怕冷便溏者，病在脾肾； 眼睑及颜面浮肿较甚，兼有肺系症状者，病兼在肺。 2．辨小便多少 尿量是水肿进退的观察指标之一，一般说来，尿量愈少，浮肿愈甚，尿量增多，浮肿消退，病情缓解。 二、治疗原则 以益气健脾，温阳利水为主要治则。 肾病及肝，肝肾俱病者，宜养阴滋肾，平肝潜阳。 西医疗法 西医以肾上腺皮质激素作为目前诱导肾病缓解的首选药物。又分中、长程疗法和短程疗法。 1．中、长程疗法： 疗程达6个月者为中程疗法，多适用于初治患儿。 疗程达9