脑梗死溶栓治疗临床的实际问题思路与基础探索.pdfVIP

签亘蝎全圈t坚堕虫蟹瘪癜商趣垡盎焦堑 ·讲座· 脑梗死溶栓治疗临床的实际问题思路与基础探索 魏岗之 首都医科大学附属宣武医院神经内科(100053 汁算1’1w有一定困难。如果患者夜间睡眠中发病、 急性脑梗死的溶栓治疗(thrombolyticlhempy)是 当今腑梗死治疗r}，一晕要手段，用之适当，疗效显 或者患者发病后不能清楚说明，或者发病当时并无 著，否则，后患甚多，国际上，目前研究和使用最多 旁人相伴，通常难以确定发病起点，这类病人则不宜 列为溶栓治疗候选者。另外，部分急性脑梗死病人 的溶栓剂是组织型纤溶酶原激活剂(tissueplas． minogenaetivator，tPA)，国内则为尿激酶。对其利弊 起病6小时内头颅CT检查结果多数正常。统计发 一直存在争论。实际的问题：如何选择适应证?如 现，那些在后来被证实为急性脑梗死的患者中，发病 何控制“治疗时州窗”(therapeufictimewindow，r几w)?6小时内进行头颅CT检查能显示梗死病灶的概率 如何减少并发症VⅡ)A本身对神经细胞具有损伤作 大约是53％。而仅凭临床表现就进行溶栓治疗是 用还是保护作用?以及是否有更好的溶栓剂供选 危险的；发病的起点不明确，缺乏明确的影像学资 择?是否町以合用其他药物以扩大Ⅱw?所有这料，希望通过溶栓治疗减少缺血半影区(penumbra) 些问题的答案的理论依据何在?我们就这些问题结 和神经元凋l三(apoptosis)也是盲目的。 合国内外新的研究进展及作者的实践经验提供一些 许多I临床试验证实“3小时内”是一个合理、安 意见， 全和有效的7nw；然而，有些研究小组一直在寻找 当怀疑病人患急性腑梗死时，应尽快进行头颅 延长1’1w至6或9小时的新措施，这些措施至少包 cT检查以叫确诊断和相关血液项日。发病3—6小括三个方面：在tPA静脉溶栓的同时合用某种神经 时以内首发脑血栓形成、腔隙性脑梗死和少部分脑 保护剂：在tPA静脉溶栓的同时增加某种物理治疗 柃塞病人均为溶栓治疗的适应证。禁忌症包括：现 方法：提高急性脑梗死早期影像学诊断的精确度。 在或3个月内有任何出血性疾病以及有脑外作、颅 内肿瘤、心肌梗塞、开颅丁术等病史，发病前48小时 内使用过肝素或凝m活酶时问延长，凝血酶原时间 已经被尝试与tPA静脉溶栓合用，都程度不地扩大 超过15秒，血小板计数少环境100 rTlw，提高了疗效；UD一279276是一种能选择性地 000／一，血糖 50mg／dl或高于400mg／dl，收缩压185nmlHg或舒 结合CDIIb整合素的重组糖蛋白，同时它也是一种 张压110ram Hg等；也有人认为脑梗死时症状很 neurophil抑制因子和血管炎症调节剂，最近发现在 轻，症状单一或并发癫痫者是溶栓的禁忌证。大部 大鼠的脑梗死模型中，用它与tPA合用时，能有效地 分脑栓塞病人如感染性栓子、螂_}i胞栓、脂肪栓、空 延长T1w2～4小时。经颅多普勒超声(TCD)本来是 气栓等均4i适合溶栓；脑分水岭梗死在纠正低血压 一种筛查和诊断脑动脉狭窄和脑缺血的方法，儿年 和抗休克治疗后病情会好转，毋需溶栓；呈慢性起病 前有人发现，通过调整某些参数，也可以用它来作为 的腔隙性腑梗死病人小适宜溶栓。治疗的成功需要 tPA溶栓的辅助治疗以疏通脑动脉栓塞。用适当的 各方面的有机配合；急救专车转运、绿色通道抢救、 低温(32—34℃)处理大鼠的缺血大脑，不仅能减少 卒中单7i监护等措施能赢得时间，提高疗效，值得提 并发症状颅内出血(ICH)的可能性，而且能减低脑组 倡。 “时问窗”不是简单的3或6小时，关键是如何 性，而MMP类蛋白的异常升高可以破坏血脑屏障从 明确发病的起点(或酋发症状出现的时间)。脑栓塞 而导致ICH，提示在tPA