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肝 移 植 手 术 的 麻 醉 大庆油田总医院麻醉科 对于终末期肝病的病人来说支持疗法和药物疗法收效甚微 药物疗法抢救肝功衰竭成功率5%—20% 当今欧美国家肝移植受体一年生存率大于75% 美国每年肝移植病人2500例 我国的肝移植手术也开展多年且势头强劲 术中病人会发生多系统的复杂的病理生理改变 麻醉质量的高低是决定手术成败的关键因素 终末期肝病的病理生理改变 肝 性 脑 病 高 动 力 循 环 肺 动 脉 高 压 低 氧 血 征 与 肝 肺 综 合 征 凝 血 病 肾 功 损 害 血 糖 肝性脑 病 慢性肝性脑病通常是血氨增高所致 表现为轻度的意识错乱到深昏迷 晚期肝病患者常有低钠血征（血清Na+浓度120-130mmol/L，术前纠正时应缓慢进行，防止血钠迅速升高导致中心脑桥脱髓鞘最终昏迷 高 动 力 循 环 表现：血压正常、心动过速、心输出量增加、体循环阻力下降和氧摄取率下降 原因：血浆中血管活性物质增高导致外周循环阻力下降和动静脉短路开放，心输出升高 心室功能可能正常，左心室EF可能提高，但是心肌收缩力下降，如果EF《 60% 心功下降。 肺 动 脉 高 压 肝硬化病人的一个少见且严重的并发症 原因：可能与微栓和血管活性物质有关 危害：对于MPAP35mmHg而且对治疗无反应的患者，肝移植手术几乎是致命的，术中或术后将死于右心衰 低 氧 血 症 腹水减少隔肌运动 FRC减少 肝病晚期合并肺疾病，HAM功能减弱 肝肺综合征 吸入100%氧不能使PO2达到200mmHg，肝移植禁忌症。 凝 血 系 统 凝血因子和血小板缺乏 术前都有贫血和凝血障碍 术前一般都没有出血倾向，术中也比较容易维持 肾 功 能 损 害 通常肾功下降，表现为少尿 原因 ：低血容量、药物和肝肾综合征 100例同种移植术前25%肾功有问题，术后67%肾功衰竭。 术中维持肾功非常重要，肝肾合并衰竭是重要问题，肾衰时有创检测指导输液和透析 肾功和预后的关系：术后肾功持续下降并需要透析，死亡率40—60%。 血糖 糖原储备耗竭和糖异生减少发生低血糖 肝 移 植 分 期 无肝前期 分离病肝 无肝期 新肝移植 再灌注期 危险期 术 前 准 备 人员：高年资和低年资麻醉医师各两人 设备：麻醉机、监护仪（ECG，CO）， cell sever、VVB、血气生化、TEG 加热毯，暖风机，除颤器 术 前 准 备 血库：30单位红细胞 30单位新鲜冻血浆（FFP） 2 - 4袋机采血小板 冷沉淀物（浓缩FDP和凝血因子） 血制品（白蛋白、FDP、凝血因 子和凝血酶原复合物） 术 前 准 备 病人：避免过重的麻醉前用药 手术室温度调节在21—23OC 提前1.5h把病人接入手术室 ＊ 动脉测压管的冲洗盐水不加肝素 病人的保温 术 前 准 备 药物准备 ：芬太尼2.5mg/50ml，PEG1300ug/50ml，多巴胺200mg/50ml 　　　　　 甘露醇1.5mg/kg/h 监 测 连续监测：有创连续ABP、PAWP、CVP、 CO、PAP以及计算出的SVR、 DO2、VO2，SpO2、ET02，Vt 五导联ECG， 气道压，吸入 气氧浓度；温度监测（室温 和鼻咽温） 监 测 实验室检查：血气 生化 电解质 凝血状态（PT I NR=0.8-1.2） 麻 醉 医 生 的 术 前 准 备 懂得中末肝病的生理改变 在移植前复习估计病情 重新复习心电，检查，估计手术风险 术前容量调整（扩容- 代血浆、红细胞） 有出血倾向的应给予凝血药 能与外科医生合作好并且要有预见性 麻 醉 方 法 诱导：芬太尼+咪唑安定+阿端+异丙酚 维持：吸入氧 浓度50% 异氟醚 浓度小于2%