《伤寒论》去桂加白术汤琐谈.pdfVIP

因笔者临证经验有限，如有不当之处，恳请方家指正为盼。 大柴胡汤加减治疗食物中毒一则 临床应用加味大柴胡汤治疗高烧久热 熊世升 101104) 中医之家会员(北京市通州区张家湾前青山131号， 从大柴胡汤治疗偏头痛一例体味辨体辨证辨病 崔广萌 (北京中医药大学针灸学院，北京，100029) 浅谈小柴胡汤的临床应用 。 邓卫根 (湖南省平江县黄金洞乡卫生院，410400) 射干麻黄汤治验 李林喜 (山西省交口县双池镇旧街中医门诊，032403) 《伤寒论》去桂加白术汤琐谈 李清峰王宏修 (河南省商丘市第四人民医院，商丘，416100) 《伤寒论》第174条：“伤寒八九日，风湿相博，身体疼烦，不能自转侧，不呕、不渴、 脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。”本条 文的大概意思是伤寒八九日时，表未解而出现风湿相博证(本来有湿，又被风邪伤之，故称 风湿相博)，风湿相当于现代“风湿性关节炎”。身体疼烦较剧，难以转侧，痛苦至极，不呕， 指无少阳病(少阳证)，不渴，指无阳明病(阳明证)。根据症状可以判定，虽太阳病八九日 时，病邪仍在表，没有向少阳、阳明病(证)传变，脉浮虚而涩，不但表未解，而已陷入少 阴病(表阴证)，此正是桂枝附子汤方正，该方组成为桂枝四两，生姜(切)三两，大枣十 二枚，甘草(灸)二两，附子(炮，去皮，破八片)三枚，本方即桂枝去芍药加附子汤的变 方(桂枝汤去芍药加附子汤而成)。如果患者大便硬，而少便频利，则说明汗出过多，大便 缺少津液而硬，不能以桂枝再发其汗伤致津液，因尚有少阴表证未解，当以桂枝附子汤去桂 加白术汤治之。故用生姜配附子温阳强壮解表，加用利饮逐湿及补中生津且有润燥通便功能 的白术。 胡希恕先生认为：“去桂加白术汤，方中以附子、白术，一可使小便正常，津液回复， 大便则不硬，二可以去湿解痹。”中日友好医院冯世纶老师认为：“桂枝附子汤为少阴太阴合 病而表证明显者，因用桂枝生姜解表；去桂加白术汤亦为少阴太阴合病，而表证轻里证重， 故但用生姜解表，此是两方证的异同，由此两方证悟到：白术治太阴虚寒性便秘，临床屡用 皆效。”从桂枝附子汤和去桂加白术汤两方证可以看出，仲景辨证用药之精确，可谓是证变 方变，方随证变，加一味药减一味药都有其严格适应症。这正体现了张仲景的辨证思想，讲 究观其脉证，知犯何道，随证治之的“方证对应”观。通过多年学习《伤寒论》及临床实践， 仲景用方即有一定的原则性，规律性，又有一定的灵活性。湖北中医学院王梧川教授认为白 术有调整小便，滋津液的功能，日本汤本求真《皇汉医学》谓：“有术，以有小便自利证， 小便自利即为尿利过多，肠内枯竭，以改大便难也。” 笔者有幸跟随冯世纶老师临证学用经方，在临证中，发现他总是遇到太阴虚寒性便秘， 往往以大剂量白术(白术用量15-30克之间)而收功。今人经方大家刘渡舟先生曾用去桂加 自术汤治疗一例风湿性关节炎便秘的患者，常获奇效。韩某，男，37岁，自诉患关节炎有 数年之久，右手腕关节囊肿起如蚕豆大，周身酸楚疼痛，尤以两膝关节为甚，已不能蹲立， 走路很困难，大便干燥难解，每届天气变化则身疼转剧。视其舌淡嫩而胖，苔白滑，脉弦而 迟。治以桂枝去桂加白术汤：附子15克，白术15克，生姜10克，炙甘草6克，大枣12 枚。结果：服药后，周身如虫行皮中壮，两腿膝关节出黏凉之汗甚多，而大便由难变易。改 服。肾着汤3剂，下肢不痛，行路便利。再服3剂，身疼痛亦止，以丸药，调理，逐渐平安。 总之，《伤寒论